L'ONCO-HÉMATOLOGIE pédiatrique n'est pas la seule à avoir bénéficié de récents progrès. L'hématologie bénigne connaît également des avancées, notamment grâce à la mise en place de registres et à la création de centres de référence.
Ainsi, en 2007, un centre de référence a été labellisé pour les anémies hémolytiques auto-immunes (AHAI) et le syndrome d'Evans, qui associe une AHAI à un purpura thrombopénique immunologique (PTI), survenant de façon contemporaine ou dissociée. Ce centre est situé à Bordeaux (Pr Perel et Dr Aladjidi), avec une antenne, pour les aspects cliniques, à l'hôpital Armand-Trousseau (Paris) et une autre, pour les explorations biologiques, à l'hôpital Necker (Paris). C'est là, la reconnaissance de l'importante activité mise en oeuvre depuis 2002 autour de ces deux affections. «Tout a commencé avec la création d'une association regroupant des parents d'enfants malades, des médecins et des chercheurs: l'Association française du syndrome d'Evans (www.asso-evans.org),explique le Pr Leverger. Elle a en effet permis la création d'un registre prospectif et rétrospectif en France, soutenu par un PHRC, avec, à ce jour, 172 enfants atteints d'AHAI et 112 d'un syndrome d'Evans, soit 284 patients répertoriés et étudiés à partir de 28 centres.»
Afin d'améliorer la prise en charge de ces enfants, des recommandations ont été rédigées, en collaboration avec la Société d'hématologie et d'immunologie pédiatriques (SHIP). En cas d'AHAI, le traitement initial reste la corticothérapie associée aux transfusions. En cas d'échec ou de récidive, il est maintenant conseillé le recours à l'anticorps anti-CD20 (rituximab) et, en seconde intention, au mycophénolate mofétil (déjà utilisé en transplantation). Enfin, en cas de thrombopénie chronique, la splénectomie garde sa place, mais, avant l'âge de 5 ans ou en cas d'échec, le rituximab peut être proposé.
L'atout des registres.
En outre, la tenue du registre national des patients atteints de neutropénie congénitale (Dr Donadieu, hôpital Armand-Trousseau, Paris) est désormais intégrée à l'activité du centre de maladies rares des déficits immunitaires. Sur le plan thérapeutique, le traitement par le facteur de croissance GCSF (Granulocyte Colony Stimulating Factor) est mieux codifié et, grâce à une meilleure adaptation des doses prescrites, le risque de leucémie secondaire est diminué.
Récemment, un registre des thalassémies a également été ouvert à Marseille, avec, à ce jour, 287 patients inclus (Dr Thuret, la Timone, Marseille).
Un protocole national pour les LAM.
Beaucoup plus rares chez l'enfant que chez l'adulte, les leucémies aiguës myéloblastiques (LAM) font l'objet d'un protocole national depuis 2005, dirigé par le Pr Leverger. L'objectif est de tester l'intérêt de l'interleukine 2 en traitement d'entretien. Pour cela, après quatre à cinq mois de chimiothérapie intensive, un premier groupe d'enfants ne reçoit plus de traitement versus un second groupe qui reçoit une interleukine 2 pendant un an, à raison d'une cure par mois de 5 jours. Les résultats seront connus dans quatre à cinq ans (on compte 70 nouveaux cas recrutés par an, et il en faut près de 500), grâce à une bonne adhésion de tous les centres français d'hématologie pédiatrique.
Avec 1 enfant touché sur 2 000, la leucémie aiguë lymphoblastique est le cancer le plus fréquent dans cette tranche d'âge (1 sujet sur 600 fait un cancer durant son enfance ou son adolescence, et la leucémie aiguë représente le tiers de ces cancers). Grâce aux importants progrès thérapeutiques réalisés ces dernières années, on guérit plus de 80 % des enfants dans les pays socio-économiquement favorisés. Cependant, ce taux cache de grandes disparités.
Les formes de bon pronostic sont heureusement les plus fréquentes (plus de 90 % des leucémies lymphoblastiques). Elles font l'objet de deux protocoles, l'un (Fralle) franco-belge, sous la direction du Pr Baruchel à l'hôpital Saint-Louis (Paris), et l'autre (EORTC), du Pr Bertrand à Lyon. Pour les formes qui guérissent dans plus de 95 % des cas, la question de diminuer l'intensité du traitement se pose. Dans celles où le taux de guérison est de 75 %, d'autres solutions doivent être trouvées.
Restent les formes qui ne guérissent que dans moins de 50 % des cas : il s'agit des leucémies avec chromosome Philadelphie et des leucémies du nourrisson qui s'accompagnent souvent d'un réarrangement du gène MLL du chromosome 11. Chacune de ses formes touche environ dix enfants par an en France. Pour les leucémies avec chromosome Philadelphie, un protocole européen a débuté l'an passé (Dr Gandemer, Rennes), comportant une chimiothérapie intensive associée à l'imatinib et une greffe de moelle pour certains, afin d'améliorer le taux de survie sans rechute, qui n'est aujourd'hui que de 40 %. Dans les leucémies du nourrisson, un taux élevé de leucocytes (plus de 300 000) et un âge inférieur à 6 mois restent des facteurs de très mauvais pronostic, avec un taux de survie de l'ordre de 20 %. C'est pourquoi un nouveau protocole international pour les enfants de moins de 1 an doit être activé cette année en France (Dr Méchinaud, Nantes). «C'est bien la preuve qu'il y a une vraie volonté de travailler à l'échelon international», conclut le Pr Leverger.
D'après un entretien avec le Pr Guy Leverger, service d'hématologie-oncologie pédiatrique, hôpital Armand-Trousseau, Paris.
Un protocole pédiatrique pour les adolescents
Dans les leucémies lymphoblastiques aiguës des adolescents, les protocoles pédiatriques ont montré, dans tous les pays, leur supériorité en termes de résultats (jusqu'à 20 % de survie en plus), par rapport aux schémas utilisés chez les adultes. C'est pourquoi les adolescents et les jeunes adultes sont aujourd'hui traités selon des protocoles très proches (voire identiques) de type pédiatrique, qu'ils soient hospitalisés en secteur pédiatrique ou adulte.
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