Plaie du foie
Les antécédents de ce patient sont dominés par un accident de la voie publique en 1979, responsable d'une grave plaie du foie, compliquée d'un abcès hépatique et d'une pleurésie droite nécessitant un long séjour en réanimation et plusieurs interventions chirurgicales (thoraco-laparotomie).
Matité
A l'examen clinique, le patient est fébrile, avec fièvre à 39 °C, frissonnant. Il existe une matité de la base pulmonaire droite, avec une nette diminution du murmure vésiculaire. Ces anomalies sont confirmées par la radiographie du thorax qui met en évidence un petit épanchement pleural droit, avec un aspect de condensation sous-jacent. M. G. se plaint aussi d'une douleur de l'hypochondre droit, explorée par une échographie abdominale.
Cet examen montre une image liquidienne du dôme hépatique, que l'on relie aux antécédents de plaie du foie du patient et aux multiples interventions chirurgicales qu'il a subies il y a vingt-sept ans.
La NFS ne montre pas d'hyperleucocytose, il existe un syndrome inflammatoire biologique. Des hémocultures sont réalisées.
Le diagnostic de pneumopathie et d'épanchement pleural retenu, une antibiothérapie à large spectre est mise en route.
Après quarante-huit heures, M. G. est toujours fébrile et frissonnant.
Collection
Un scanner thoraco-abdominal est donc réalisé :
L'imagerie TDM confirme le petit épanchement pleural droit et une condensation parenchymateuse, mais, surtout, il retrouve une collection enkystée d'environ 7 cm de grand axe ressemblant bien à un abcès sous-phrénique.
Cet abcès est donc responsable de la fièvre et, par voisinage, des signes respiratoires, trompeurs…
•Une ponction sous scanner est alors réalisée. Le geste, effectué sous anesthésie locale, permet de ramener 60 cm3 d'un pus franc, dans lequel on isolera une Klebsiella pneumoniae.
Dans le même temps, un drain de Huisman 8 French est laissé en place, avec un système aspiratif, de type Redon.
•Le patient est aussitôt apyrétique. L'antibiothérapie est bien sûr adaptée aux données de l'antibiogramme.
Le drainage aspiratif est maintenu en place jusqu'au tarissement complet, soit environ dix jours.
L'ablation du drain se fera sans difficulté.
Un contrôle TDM effectué un mois plus tard confirmera l'absence de récidive. L'exploration du thorax notera un petit épaississement pleural séquellaire.
La biologie montre la disparition des éléments inflammatoires.
Abcès sous-phrénique
Monsieur G. a donc présenté un abcès sous-phrénique, qui s'est constitué vingt-sept années après la plaie traumatique du foie, secondaire à son accident de la circulation. Infection tardive de sérosités anciennes restées cloisonnées.
Les signes pulmonaires étaient une symptomatologie de voisinage, trompeuse.
Le drainage percutané sous scanner, laissé en place jusqu'au tarissement, a ainsi permis d'éviter une intervention chirurgicale qui aurait été forcément très lourde, avec des risques importants.
L'imposante étude du Pr Jean-François Delattre (CHU de Reims), portant sur 650 patients traités par drainage percutané, confirme l'intérêt de cette méthode, pour évacuer les collections intra-abdominales, sous-phréniques, sous-hépatiques, spléniques, qu'il s'agisse d'hématomes ou d'abcès. Les résultats concernant les hématomes sont plus modestes (62 % de guérison) que pour les collections abcédées (92,5 % dans le cas des abcès sous-phréniques).
Ces résultats doivent donc nous conduire à demander l'avis du radiologue interventionnel avant de proposer au chirurgien de faire une laparotomie. La mise en place du drainage percutané, échoguidé ou réalisé sous scanner, est simple et peu agressive, ne nécessitant qu'une anesthésie locale.
Le drainage percutané mérite d'être tenté, en tout cas, en première intention.
Références:
JF Delattre, D Lubrano, N Levy-Chazal, JP Palot et JB Flament. Le drainage percutané dans les collections de l'abdomen.
e-mémoires de l'Académie nationale de chirurgie ; 2003, 2 (2) : 50-54.
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