Dans un article publié le 6 avril dans la revue Journal of Medical Ethics, le Dr Olivier Saint-Lary (membre de l’équipe Prospere) analyse les enjeux du P4P français à la lumière de l’expérience britannique, démarrée, elle, en 2004. À méditer...
Le conflit d’intérêts
Il intervient lorsque les revenus liés aux indicateurs de performance dépassent un certain seuil, qui s’établit autour de 20 % de la totalité des revenus du médecin. Au-delà de ce seuil, le médecin peut hésiter entre l’intérêt du patient et son propre intérêt financier.
L’effet tunnel
Dosages à respecter, seuils à ne pas dépasser… Le médecin risque de se concentrer uniquement sur tout ce qui est mesuré et mesurable au détriment de l’humain ce qui reviendrait, par exemple, à passer plus de temps sur un patient diabétique et à délaisser la prise en charge d’un malade en fin de vie.
La sélection des patients
Une patientèle observante et instruite, économiquement privilégiée, fera gagner des points en plus au médecin qui pourrait être tenté d’exclure les patients qui pourraient plomber ses statistiques. Pour éviter cette dérive, l’« exception reporting » britannique permet aux médecins d’exclure du calcul certains patients tout en continuant à les soigner.
La triche
Au Royaume-Uni, ce sont les médecins qui produisent leurs propres données. Ils sont donc plus tentés par la « triche » dans le codage : rien de plus simple que de ne pas cocher la case diabétique d’un patient si ses valeurs ne sont pas terribles. Un risque dont on est à l’abri en France où la CNAM se charge du calcul…
La crise des vocations
La « motivation intrinsèque » (l’amour du métier) pourrait être ébranlée par celle « extrinsèque » (financière). Pour éviter que l’appât du gain prime, il ne faut pas que le forfait du P4P devienne la principale source de rémunération des généralistes !
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