Comment obtenir ?
Comment obtenir un diagnostic de lésion bénigne ou maligne en présence d'une lésion dépistée en mammographie?
La classification mammographique de l'American College of Radiologists (ACR), extrêmement fiable, est utilisée en routine aujourd'hui par les radiologues français. Elle permet un fort niveau d'information diagnostique.
Les anomalies classées ACR2 sont bénignes dans 100 % des cas avec un risque d'erreur infime, en particulier lorsque la mammographie fait l'objet d'une double lecture (systématique dans le programme national de dépistage organisé en France). Le diagnostic final des anomalies mammographiques autres qu'ACR2 peut être obtenu par la surveillance régulière pour une lésion peu suspecte (ACR3), ou par la cytologie ou biopsie en cas de lésion suspecte (ACR4, voire5).
On rappellera cependant que l'imagerie ne peut en aucun cas suffire pour le diagnostic de cancer. Celui-ci est obligatoirement cytologique ou histologique : lorsqu'une anomalie mammaire classée ACR4 ou 5 (et de très rares cas d'ACR3) a été dépistée, une ponction ou biopsie doit être réalisée et, en cas de cancer, c'est elle qui affirmera le diagnostic.
Pourquoi ?
Pourquoi le diagnostic cytologique ou histologique d'une lésion mammaire suspecte est-il indispensable avant la chirurgie?
Même si la lésion est très suspecte en mammographie ou en échographie, le diagnostic histologique préopératoire est aujourd'hui totalement indispensable pour deux raisons :
1.Il évite de très nombreuses chirurgies inutiles si la lésion est bénigne : la très grande majorité des lésions bénignes ne nécessiteront aucun geste chirurgical ;
2.Il permet d'optimiser d'emblée la chirurgie s'il s'agit d'un cancer : si ce cancer est de petite taille par exemple, un geste ganglionnaire plus léger de type ganglion sentinelle pourra être programmé et permettra à la patiente d'éviter un curage axillaire. Dans d'autres cas, par exemple, le traitement pourrait être d'abord médical (néoadjuvant) pour permettre une chirurgie ensuite moins lourde. Dans de très rares cas, ce diagnostic préopératoire n'est pas possible en raison de la localisation des images radiologiques non accessibles à une biopsie, par exemple, et seule la chirurgie permettra le premier diagnostic.
Comment faire ?
Comment faire ce diagnostic cytologique ou histologique?
– Si la lésion est palpable : une ponction cytologique ou une biopsie peut être faite avec le repère de la palpation (situation de plus en plus rare actuellement car la taille des lésions diminue régulièrement).
– Si la lésion est une « boule » ou un « nodule » non palpable : la ponction ou biopsie sera faite sous repérage soit par échographie (microbiopsie stéréotaxique), soit par mammographie (macrobiopsie stéréotaxique).
– S'il s'agit de microcalcifications : le diagnostic doit être fait par une biopsie sous repérage mammographique (macrobiopsie stéréotaxique).
Traitement des lésions bénignes
La très grande majorité des lésions bénignes du sein ne nécessite pas de traitement particulier mais un simple suivi, sauf quelques cas particuliers dont quelques exemples les moins rares sont cités ci-dessous.
Les lésions «atypiques»: parmi les lésions bénignes, celles présentant des «atypies» en cytologie ou en histologie nécessiteront toujours une chirurgie en raison du faible risque d'une lésion cancéreuse débutante associée. Ces lésions atypiques, qui représentent un surcroît de risque de cancer, devront ensuite faire l'objet d'un programme de surveillance plus assidu que le dépistage standard.
Les papillomes : ces petites lésions bénignes qui siègent dans les canaux du sein peuvent provoquer des écoulements. Ils peuvent être uniques ou multiples. Très rarement, ces papillomes peuvent être le siège de lésions précoces de type carcinome intracanalaire. Aussi leur exérèse sera parfois recommandée selon leur caractère unique ou multiple, l'aspect de l'imagerie, le contexte clinique, etc. Un avis spécialisé s'impose.
Les «nodules d'Aschoff» ou «cicatrices radiaires» : ces lésions bénignes doivent malgré tout faire l'objet d'une exérèse chirurgicale étant donné le très rare risque d'un petit cancer associé débutant.
Les adénofibromes : l'immense majorité des adénofibromes, lésion bénigne extrêmement fréquente entre 30 et 40 ans, ne nécessitera pas de prise en charge thérapeutique spécifique. Dans certains cas, une chirurgie peut être nécessaire : en cas d'adénofibrome de taille importante ou augmentant de volume (suspicion en particulier de l'équivalent plus « agressif » et potentiellement malin de l'adénofibrome, la tumeur phyllode), si la lésion est apparue ou augmente chez une femme de plus de 45-50 ans, etc., les adénofibromes juvéniles, souvent de très grande taille chez de jeunes adolescentes, peuvent parfois nécessiter une chirurgie que l'on cherchera à éviter compte tenu des risques de séquelles esthétiques. Un traitement « freinateur » peut parfois alors être efficace (progestatifs).
Pour la plupart des autres lésions diagnostiquées, aucune chirurgie n'est nécessaire et l'attitude va dépendre de la concordance radio-histologique. La prise en charge en milieu multidisciplinaire (radiologue, pathologistes, chirurgiens, oncologues) est hautement recommandée pour ce type de décisions sur des images classées ACR4 ou 5.
Contrôle des lésions bénignes dépistées
Il reste hautement recommandé de réaliser un contrôle à 6 mois de toute lésion classée initialement ACR4 en imagerie et pour laquelle un diagnostic de bénignité a été posé. Pour les lésions ACR3, le contrôle fait partie intégrante de la prise en charge diagnostique : à six mois pour les microcalcifications, puis un an et deux ans ; à quatre mois pour les nodules, puis huit, douze, vingt-quatre mois. Une surveillance standard peut au-delà être reprise. Les images classées ACR2 ne nécessitent aucune surveillance particulière : retour au programme de dépistage standard adapté à la personne selon son âge et ses antécédents.
Traitements médicaux
Certaines lésions bénignes peuvent faire l'objet d'un traitement médical visant à en atténuer la symptomatologie douloureuse (mastopathie fibro-kystique, galactophorite ectasiante en particulier) : progestatifs locaux ou généraux en particulier.
Classification ACR (mammographie, échographie mammaire, IRM mammaire)
– ACR1 : mammographie strictement normale sans aucune anomalie même bénigne, surveillance standard tous les deux ans.
– ACR2 : mammographie bénigne avec une/des image(s) typiquement classées bénignes, surveillance standard.
– ACR3 : mammographie comportant une anomalie de signification incertaine mais bénigne à plus de 97 %, un contrôle à quatre ou six mois est alors recommandé, une biopsie ou une cytoponction ne sera pratiquée que dans des cas très particuliers (risque important de cancer du sein en raison d'antécédents particuliers, mise sous THS, anxiété, début d'une grossesse, PMA, etc.).
– ACR4 : mammographie comportant une lésion douteuse nécessitant biopsie ou cytoponction. Cette lésion est maligne dans environ 40 % des cas en moyenne.
– ACR5 : la mammographie comporte des anomalies très suspectes, qui se révèleront malignes dans plus de 95 % des cas.
– ACR0 : la mammographie est incomplète et des examens complémentaires sont nécessaires pour classer l'examen dans les catégories sus-citées : agrandissement mammographique sur une zone donnée, ou échographie complémentaire.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature