Douleurs punctiformes
Un homme jeune, sans antécédent cardio-vasculaire connu, ressent depuis peu des douleurs thoraciques localisées, n'irradiant pas, punctiformes, sans lien avec l'effort. L'interrogatoire ne retrouve pas le matin de palpitations, ni de malaises. L'examen clinique est normal. Un ECG est pratiqué de principe.
Quel est votre diagnostic ?
1) Rythme jonctionnel avec courant de lésion sous-épicardique inférieur.
2) Rythme sinusal avec bloc de branche droit complet et hémibloc antérieur gauche.
3) Rythme sinusal et syndrome de Wolff-Parkinson-White.
Réponse
La bonne réponse est la 3 : rythme sinusal et syndrome de Wolff-Parkinson-White.
L'analyse du tracé montre en effet les faits suivants.
Le rythme est bien sinusal. Les ondes P ne sont pas bien visibles, mais, en fait, présentes dans toutes les dérivations, notamment en D2, V2, V3, V4, V5, et chaque onde P est suivie d'un QRS. Il ne s'agit donc pas d'un rythme jonctionnel. Il existe un aspect QS en D2, D3, aVF pouvant en imposer pour une onde Q de nécrose, mais le sus-décalage de ST n'est pas important et nullement convexe en haut.
Les ventriculogrammes sont élargis à 0,76 seconde, avec un aspect de bloc de branche droit complet (R exclusif en V2), mais sans onde S large en miroir en V5, D1, aVL. L'axe de QRS apparaît hypergauche vers - 60°, comme dans les hémiblocs antérieurs gauches.
Trois éléments doivent orienter le diagnostic :
– un bloc bifasciculaire est curieux chez une personne jeune ;
– l'espace PR est particulièrement court à 0,08 seconde, expliquant qu'on voit mal les ondes P ;
– les QRS sont anormalement amples en V2, V3 et V4, et leur origine est déformée par une onde delta, caractéristique de la présence d'un faisceau de Kent. Il s'agit donc d'un syndrome de Wolff-Parkinson-White (de localisation postérieure gauche), asymptomatique jusque-là.
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