Purpura auto-immun de l'adulte : des Français confirment l'intérêt des immunoglobulines

Les personnes atteintes d'un purpura thrombocytopénique auto-immun (PTAI) ont un risque élevé de saignement grave mettant en jeu le pronostic vital ; ils ont donc besoin d'un traitement actif de façon rapide et soutenue.

Le meilleur traitement, chez les adultes ayant un PTAI nouvellement diagnostiqué, est controversé ; les corticoïdes oraux, traitement initial classique, font remonter les plaquettes à plus de 50 x 10 puissance 9/l chez plus de deux tiers des patients mais, cela, après un délai de plus d'une semaine. En 1985, dans le « Lancet », Imbach et coll. indiquaient que des perfusions d'immunoglobulines accroissent rapidement le taux de plaquettes chez l'enfant. Ces résultats ont ensuite été confirmés chez l'adulte ; les immunoglobulines sont, depuis, souvent utilisées en première ligne dans le PTAI sévère. Toutefois, chez l'adulte avec PTAI sévère, le rôle exact des immunoglobulines IV est controversé, notamment en raison d'une efficacité transitoire et d'un coût élevé.
En 1994, un panel d'experts de l'American Society of Hematology a souligné la nécessité d'essais rigoureux pour évaluer les traitements respectifs du PTAI.
C'est dans ce contexte qu'une étude multicentrique a été mise en place en France, avec deux objectifs principaux : comparer (randomisation A) la réponse à un traitement de trois jours (de J1 à J3) soit par immunoglobulines IV, soit par méthylprednisolone chez des adultes ayant un PTAI sévère récent non traité, avec plaquettes à moins de 20 x 10 puissance 9/l ; évaluer, ensuite, l'efficacité, contre placebo (randomisation B), d'un traitement de 18 jours (J4 à J21) par prednisone orale. Enfin - objectif secondaire -, l'efficacité à long terme de ces divers traitements était notée.
Ce travail a été réalisé dans vingt-sept centres français (hématologie et médecine interne). Sur 122 patients inclus dans l'étude, 6 ont été exclus des analyses.
Les résultats sont les suivants.
Le nombre de jours pendant lesquels le taux des plaquettes a été supérieur à 50 x 10 puissance 9/l a été de 18 chez 56 patients recevant les immunoglobulines et de 14 chez 60 patients recevant de fortes doses de méthylprednisolone (p = 0,02).
Le pourcentage de patients ayant un taux de plaquettes supérieur à 50 x 10 puissance 9/l à J2 et à J5 a été respectivement de 7 et de 79 % dans le groupe immunoglobulines et de 2 et de 60 % dans le groupe méthylprednisolone (p = 0,04).
Durant la deuxième phase de traitement, la prednisone a été plus efficace que le placebo. Les patients qui avaient reçu les immunoglobulines, puis la prednisone orale, avaient un taux de plaquettes supérieur à 50 x 10 puissance 9/l pendant 18,5 jours (p = 0,005) et ceux qui avaient reçu la méthylprednisolone, puis la prednisone, avaient ce taux pendant 17,5 jours.
« Les immunoglobulines IV et la prednisone orale semblent plus efficaces que de fortes doses de méthylprednisolone et la prednisone orale chez les adultes ayant un PTAI sévère, même si ce dernier traitement est efficace et bien toléré », concluent les auteurs.

« Lancet » du 5 janvier 2002, pp. 23-29 et éditorial pp. 4-5. Bertrand Godeau, Sylvie Chevret, Bruno Varet, François Lefrère, Jean-Marc Zini, François Bassompierre, Stéphane Chèze, Eric Legouffe, Cyrille Hulin, Marie-José Grange, Olivier Fain, Philippe Bierling, pour le « French AITP Study Group ».