Le psoriasis est une maladie inflammatoire dont les composantes physiopathologiques rappellent les processus auto-immuns. Le psoriasis concerne 2 ou 3 % de la population en France, on retrouve un facteur familial dans un cas sur trois. « Les choix thérapeutiques se font en coopération avec le malade. Il ne s'agit pas de blanchir à tout prix complètement les lésions psoriasiques. Il faut être raisonnable et accepter la persistance de lésions a minima lorsqu'elles sont tolérables pour le malade et compatibles avec sa qualité de vie. Les choix thérapeutiques sont alors dictés par l'étendue et la localisations des lésions psoriasiques », affirme le Pr Jean-Jacques Guilhou.
En fonction de l'étendue
Lorsque le psoriasis est limité à quelques plaques, le choix thérapeutique de première intention est constitué par les dérivés de la vitamine D qui peuvent être associés aux dermocorticoïdes. « Si la composante inflammatoire des lésions prédomine, le médecin privilégiera les corticoïdes, si la composante kératosique est importante, les dérivés de la vitamine D seront alors préférés. En deuxième intention, le tazarotène, appartenant à la classe des rétinoïdes acétyléniques, en gel, peut être appliqué sur le psoriasis en plaques en association aux dermocorticoïdes pour en limiter les effets irritatifs. Lorsque le psoriasis est plus étendu, la photothérapie à base d'UVB à spectre étroit (TL01) est aujourd'hui souvent préférée à la PUVAthérapie (psoralène + UVA) avec une efficacité comparable », commente le Pr Guilhou.
La répuvathérapie (association de l'acitrétine et de la PUVAthérapie) est indiquée dans le traitement du psoriasis disséminé. Le méthotrexate et la ciclosporine constituent les autres options thérapeutiques. Leurs effets secondaires potentiels impliquent un bilan thérapeutique et une surveillance régulière. L'acitrétine (Soriatane), le méthotrexate et la ciclosporine sont les trois produits actifs, dans le traitement de l'érythrodermie.
En fonction de la localisation
La localisation unguéale du psoriasis est de traitement très délicat et comporte le plus souvent l'application de topiques dermocorticoïdes. « Il faut se méfier des microtraumatismes survenant au niveau des ongles où se développent des lésions psoriasiques qui peuvent se surinfecter », souligne le spécialiste.
Le traitement de la kératodermie palmoplantaire (à ne pas confondre avec un eczéma allergique) est fondé sur l'association de kératolytiques (acide salicylique ou urée si les lésions épidermiques sont fortement cornées) et de dermocorticoïdes de classe I de type Dermoval ou Diprolène. Les rétinoïdes (l'acitrétine) trouvent ici une nouvelle indication. La PUVAthérapie localisée peut être efficace dans certains cas.
Au niveau du visage, lorsque le psoriasis rappelle la dermite séborrhéique, les imidazolés en shampooing et en crème sont indiqués, voire parfois administrés par voie générale ; dans le cadre du psoriasis en plaques, les dermocorticoïdes sont le plus souvent contre-indiqués car ils peuvent induire télangiectasies et atrophie cutanée, ils seront utilisés transitoirement. Les dérivés de la vitamine D sont utilisés prudemment après des tests locaux. « La photothérapie par TL01 est possible. Exceptionnellement, lorsque l'éruption au niveau du visage a un retentissement relationnel et psychologique important, il est licite de proposer au patient la ciclosporine », affirme le Pr Guilhou.
Au niveau du cuir chevelu, un psoriasis discret, limité à quelques zones inflammatoires, peut bénéficier de lotions à bases de corticoïdes ou de dérivés de la vitamine D. On peut associer à ce traitement des shampooings réducteurs à base d'huile de cade. Les dermocorticoïdes de classe I en gel ou en crème sont indiqués dans le cas de lésions plus importantes. Le tazarotène en gel peut être efficace sur certaines lésions.
En fonction de la situation clinique
« Le psoriasis de l'enfant, qui apparaît classiquement au moment de l'adolescence ou de la puberté, implique la prescription de dermocorticoïdes faibles sur des périodes courtes ou des dérivés de la vitamin D dont les quantités appliquées doivent être limitées pour éviter les troubles du métabolisme phosphocalcique », explique le Pr Jean-Jacques Guilhou. La photothérapie sera de type B pour éviter la prise de Méladinine (photosensibilisant).
Si les lésions de psoriasis sont généralisées, seuls les rétinoïdes peuvent être prescrits, la ciclosporine et le méthotrexate étant, quant à eux, contre-indiqués.
Chez la femme enceinte, le tazarotène n'est pas utilisé en traitement local par précaution car les rétinoïdes sont tératogènes par voie générale. La photothérapie par UVB peut être pratiquée. En traitement général, la ciclosporine peut être éventuellement prescrite, les rétinoïdes et la méthotrexate étant dans ce cas contre-indiqués.
« Le psoriasis chez le patient VIH semble plus fréquent et plus grave et tend à résister davantage aux traitements usuels. Le psoriasis du visage dans les zones séborrhéiques est très fréquent chez le sujet VIH. Il est préférable de limiter l'application prolongée de corticoïdes et on préférera les dérivés de la vitamine D. La photothérapie avec le rayonnement TL01 est préférée à la PUVAthérapie qui reste de seconde intention. Parmi les traitements généraux, la ciclosporine est contre-indiquée, le méthotrexate est à utiliser avec parcimonie chez ces sujets immunodéprimés et c'est l'acitrétine qui doit être privilégiée », conclut le Pr Guilhou.
D'après un entretien avec le Dr Jean-Jacques Guilhou, chef de service de dermatologie, hôpital Saint-Charles, Montpellier.
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