Les prothèses totales de genou étaient réservées aux personnes âgées avec une gêne fonctionnelle majeure. Elles sont maintenant proposées après échec des traitements médicaux classiques (antalgiques, AINS, hygiène de vie et rééducation, infiltrations de corticoïdes, injections intraarticulaires d'acide hyaluronique, lavages articulaires...) quand la gêne fonctionnelle est importante. Les résultats sont habituellement satisfaisants. L'intervention dure environ deux heures, sous réserve d'être pratiquée par un chirurgien orthopédiste ayant une bonne expérience.
Elle peut être réaliser sous anesthésie régionale, péridurale ou rachianesthésie. Elle est précédée d'un bilan cardiologique et d'une consultation d'anesthésie. La technique opératoire a été très améliorée par le matériel ancillaire. Les suites immédiates de l'intervention sont parfois douloureuses et nécessitent des antalgiques majeurs ; l'intervention est hémorragique et justifie souvent des transfusions (auto- ou homotransfusions). Mais dans la grande majorité des cas, les suites sont relativement simples.
Une intervention très thrombogène
Cette chirurgie étant très thrombogène, tous les malades sont mis sous anticoagulants pendant un mois à dose préventive et portent des bas de contention.
Le lever et la rééducation sont précoces : les patients sont debout dès les premiers jours et marchent en appui complet. La durée d'hospitalisation en milieu orthopédique est de sept à quinze jours. Puis, les patients passent e quatre à cinq semaines dans un centre de rééducation fonctionnelle. En effet, une rééducation quotidienne est indispensable, afin de récupérer une flexion satisfaisante. Dans certains cas, la rééducation pourra être réalisée à domicile et sera alors bi-quotidienne. L'objectif est d'obtenir un mois après l'intervention, une flexion > 90°, de lutter contre le flessum du genou et de réaliser un verrouillage satisfaisant du genou sans dérobement. Enfin, même si le résultat obtenu est moyen à six semaines, il pourra être excellent à trois-six mois. En 2001, la fiabilité des prothèses totales de genou est comparable à celle des prothèses de hanche.
Les complications locales sont les hématomes, favorisés par un surdosage en anticoagulant et les désunions de la cicatrice, qui nécessitent parfois une solution chirurgicale. Deux complications sont redoutables : l'infection et le descellement. L'infection (sepsis) est le plus souvent à staphylocoque doré, mais parfois à Staphylococcus epidermidis. Elle peut être précoce ou retardée. Dans ce dernier cas, outre une antibiothérapie adaptée, elle impose l'ablation de la prothèse, puis une reprise ultérieure. Le descellement se manifeste par des douleurs mécaniques rebelles, deux à trois ans après la pose de la prothèse. La radiographie montre un liseré clair sous le plateau tibial, extensif sur les clichés successifs.
Pour une vie fonctionnelle normale
La raideur du genou est également une complication fréquente. En effet, une flexion convenable (> 90° entre la 4e et la 6e semaine) est nécessaire à une vie fonctionnelle normale, en particulier à la montée et à la descente des escaliers. Cependant, si la patiente est âgée (plus de 80 ans), une flexion de 90° est suffisante pour mener une vie normale. Des phénomènes locaux, douleurs et augmentation de la chaleur locale, peuvent être associés à cette raideur : il peut s'agir alors d'une algoneurodystrophie. Ce diagnostic ne peut être posé qu'après avoir éliminé un sepsis ou un descellement. Le traitement consiste en des injections de thyrocalcitonine, une rééducation moins active et une balnéothérapie. Une lésion ou une rupture de l'appareil extenseur peut se produire : la rotule peut se fracturer transversalement ou longitudinalement. Une reprise chirurgicale est alors nécessaire.
D'après un entretien avec le Dr Frank Simon, chef de service de rééducation et rhumatologie, hôpital national de Saint-Maurice
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