A propos de l'utilisation systématique du clopidogrel avant une coronarographie

La pratique d'une coronarographie chez un coronarien potentiel est suivie dans au moins un tiers des cas d'une angioplastie coronaire. Le clopidogrel permet de diminuer les complications potentielles de l'angioplastie, aussi certains cardiologues ont proposé d'administrer du clopidogrel préalablement à toute coronarographie chez des coronariens potentiels. L'étude PRAGUE-8 indique que cette stratégie n'apporte pas de bénéfice particulier.

LES ANTIAGRÉGANTS plaquettaires permettent de diminuer les complications thrombotiques associées à la pratique d'une angioplastie coronaire, notamment lorsqu'il est implanté un stent actif. Le délai d'administration préalablement à l'angioplastie et la posologie du clopidogrel dans ce contexte font encore l'objet de recherches et d'études.

L'étude ARMYDA-2 a indiqué qu'une posologie de 600 mg en dose de charge est plus efficace qu'une dose de 300 mg pour réduire le risque de décès, d'infarctus du myocarde et de nouvelle revascularisation à 30 jours (taux respectifs : 4 et 12 % ; p = 0,041). Concernant le délai d'administration par rapport à l'angioplastie, plusieurs options sont possibles : préalablement, juste après (en salle de cathétérisme) ou dans les quelques heures qui suivent. Il semble que le délai dans lequel un traitement puisse être plus efficace varie selon que le patient est pris en charge dans le cadre d'un infarctus aigu du myocarde, d'un angor instable ou pour une maladie coronaire chronique stable.

L'étude PRAGUE-8 avait comme objectif de comparer deux stratégies lors de la pratique de la coronarographie : l'une consistant à administrer à tous les patients 600 mg de clopidogrel au moins 6 heures avant l'examen, l'autre consistant à n'administrer la même posologie qu'après la coronarographie et en salle de cathétérisme, uniquement chez les patients devant avoir une angioplastie.

Conduite chez 1 028 patients, cette étude n'a montré aucun bénéfice significatif en termes de réduction du risque d'événements cardio-vasculaires majeurs (décès, IDM périprocédure, AVC ou AIT, réintervention) chez les patients ayant eu le clopidogrel de façon systématique avant la coronarographie, mais il y a eu chez ces patients une augmentation importante et significative des complications hémorragiques. Dans la population incluse, le taux d'angioplastie dans la foulée de la coronarographie a été de 29 %.

A noter que 12 % des patients ont eu une chirurgie de pontage coronaire au moins 7 jours après la coronarographie, les autres ont été pris en charge pharmacologiquement.

Des conclusions à nuancer.

Les conclusions semblent s'imposer d'elles-mêmes, toutefois, les taux d'événements ont été très faibles (0,8 %) et il y a eu moins de complications chez les patients ayant eu une angioplastie. Ainsi, si l'ensemble du groupe ne semble pas tirer de bénéfice de cette stratégie, il est possible qu'elle soit efficace chez ceux qui auront une angioplastie, ce qui ne remet donc pas en cause l'utilisation du clopidogrel préalablement à une angioplastie coronaire.