DE NOTRE CORRESPONDANTE A NEW YORK
L’HYPONATREMIE, définie par une concentration plasmatique en sodium inférieure à 135 mmol/l, représente le trouble hydroélectrolytique le plus souvent rencontré en milieu hospitalier. Les signes cliniques ne sont pas spécifiques (nausées, vomissements, dégoût de l’eau, asthénie, céphalées, confusion) et sont souvent absents dans les hyponatrémies chroniques, surtout si elles sont modérées.
Quelle que soit la classification de l’hyponatrémie – hypovolémique, normovolémique ou hypervolémique – et son origine – insuffisance cardiaque chronique, cirrhose, syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique (Siadh), etc –, la sécrétion de vasopressine (ou hormone antidiurétique) joue un rôle majeur dans la baisse du sodium sérique.
L’hyponatrémie est associée à un plus grand risque de complications et de décès chez les patients atteints de maladies cardiaque, hépatique ou neurologique. Et une hyponatrémie chronique modérée peut entraîner des anomalies neurologiques subtiles, comme des troubles de l’équilibre et de l’attention accentuant le risque de chutes.
Jusqu’à présent, les approches thérapeutiques (allant de la restriction hydrique dans les formes discrètes à la perfusion de solution physiologique chez les patients symptomatiques) étaient souvent inefficaces, mal tolérées, et comportaient d’importants effets secondaires.
Plusieurs antagonistes du récepteur V2 de la vasopressine sont évalués dans des essais cliniques, dont le tolvaptan. Actif par voie orale, il favorise l’excrétion d’eau libre.
Schrier et coll. publient dans le « New England Journal of Medicine » » les résultats combinés de deux essais multicentriques de phase 3 (SALT 1 et 2) qui ont évalué le tolvaptan par rapport à un placebo dans le traitement de l’hyponatrémie.
Ces études randomisées, en double insu, ont porté sur 448 patients qui présentaient une hyponatrémie normovolémique ou hypervolémique, d’origine variée (insuffisance cardiaque chronique, cirrhose, Siadh) et de niveau modéré à sévère.
La moitié des patients enrôlés a reçu le placebo, tandis que l’autre moitié recevait le tolvaptan à la dose de 15 mg/j pendant trente jours. La dose était augmentée, si besoin, en fonction de la natrémie, à 30 mg/j, puis à 60 mg/j. Les patients étaient principalement traités en consultation externe, sans restriction hydrique obligatoire.
Dès la première observation à huit heures.
Le tolvaptan s’est montré supérieur au placebo, élevant davantage la natrémie, dès la première observation à huit heures, puis à quatre jours, et cette supériorité s’est maintenue pendant les trente jours de traitement.
Sur la base d’un questionnaire autoadministré, les patients sévèrement hyponatrémiques qui reçoivent le tolvaptan montrent une amélioration dans certains domaines cognitifs, y compris le bien-être global et la capacité à se concentrer.
L’arrêt du traitement entraîne, dans la semaine suivante, une récidive de l’hyponatrémie.
Les effets secondaires les plus fréquents du tolvaptan incluent la soif et la sécheresse buccale. Des incidents sérieux ont été observés dans les deux groupes, et le nombre de décès ne diffère pas entre ces deux groupes.
Schrier et coll. « New England Journal of Medicine », 16 novembre 2003.
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