La mise au point de l'HAS sur l’agitation aiguë du sujet âgé se justifie amplement devant ce syndrome complexe, difficile à reconnaître et emprunt le plus souvent d’une ou plusieurs pathologies sous-jacentes dont l’importance est trop souvent sous-estimée. Les réponses apportées sur le terrain sont très disparates avec un recours encore trop systématique aux thérapeutiques sédatives, si ce n'est à la contention. "On doit distinguer confusion aigue et début d'une démence" explique le Dr Frédéric Wone. "Un des grands principes de la gériatrie est qu'il s'agit toujours d'une confusion aigue jusqu'à preuve du contraire; elle survient certes sur un cerveau fragilisé, mais on ne peut se contenter de dire "c'est un dément qui s'agite". Tout changement de comportement rapide chez une personne âgée -aussi bien d'ailleurs l'agitation que l'apathie- témoigne de la décompensation d'une pathologie sous-jacente, à prendre en charge en urgence avec une recherche très systématique d'une étiologie souvent multifactorielle.
Insister sur les moyens non médicamenteux
Le sujet confus est un patient vulnérable qu'on ne doit pas priver de ses repères. Quel que soit le cadre de sa prise en charge, elle doit être apaisante : éviter tout lieu sans fenêtre ou sans lumière, lui laisser lunettes et prothèses auditives, être attentif à ses mimiques, favoriser le contact avec ses proches, ne pas le confiner au lit, éviter les perfusions qui imposent souvent la contention physique, laquelle doit être évitée au maximum. La décision d'hospitalisation doit être soigneusement pesée car elle risque de déstabiliser le malade; on gardera le résident en maison de retraite, si la structure permet la démarche diagnostique et thérapeutique. A domicile, il est plus difficile de mettre en œuvre les soins et de protéger efficacement un patient qui risque de se blesser, de se déshydrater et de se dénutrir rapidement. Ce n'est possible que si l'environnement familial est favorable et que le médecin peut assurer une surveillance rapprochée 2 à 3 fois par jour pendant 24 à 48 H, avec une infirmièr(e) intervenant pour les soins. Dans ce cadre, il est important pour les médecins généralistes de se constituer leur propre réseau avec des experts en gériatrie afin de protocoliser la prise en charge sur le plan local et de savoir vers qui se tourner en cas d’urgence.
Il n'est pas pour autant question de renoncer à une hospitalisation lorsque la décompensation de la pathologie sous-jacente met en jeu le pronostic vital ou fonctionnel, que le patient est dangereux pour lui ou son entourage, ou que les gestes thérapeutiques et diagnostiques sont impossibles à réaliser en dehors d'une structure hospitalière. L'idéal serait de pouvoir hospitaliser directement le malade en lui évitant les attentes et le passage aux urgences, bien que certains services d'urgence commencent à travailler sur la façon d'accueillir au mieux ces patients confus.
Recommandations de l'HAS : Confusion aiguë chez la personne âgée, prise en charge initiale de l’agitation (Mai 2009)
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