Découverte
Les circonstances de découverte sont nombreuses :
- par le patient dans le miroir ;
- dépistage dans une famille à risque de goitre ;
- palpation ou inspection systématique au cabinet médical ;
- lors de la réalisation d'un doppler des vaisseaux du cou ;
- devant l'existence de cervicalgies antérieures avec dysphagie, irradiations auriculaires dans un contexte viral ;
- devant des signes de compression trachéale ;
- dans le bilan d'une dysthyroïdie : hyper- ou hypothyroïdie.
Interrogatoire
L'interrogatoire :
a) précise les antécédents personnels et familiaux, les antécédents d'irradiation, de cancers familiaux, l'évolutivité, l'existence d'une surcharge iodée médicamenteuse [amiodarone, traitement cutané (polyvidone iodée) ou oculaire, produits de contraste iodé utilisés en radiologie...] ;
b) recherche :
- des troubles compressifs : toux lors de la mise en décubitus, dyspnée inspiratoire, dysphonie, dysphagie ;
- des signes fonctionnels d'hyperthyroïdie ou d'hypothyroïdie.
Examen clinique
Le patient est assis, l'examinateur derrière lui. Il apprécie la consistance de la thyroïde, son volume général, son caractère ascensionnel à la déglutition, sa fixation au plan cutané, l'existence d'adénopathies cervicales. Les nodules sont inconstamment palpés surtout s'ils sont infracentimétriques ou postérieurs.
Examens complémentaires
- L'échographie thyroïdienne confirme le diagnostic de goitre multinodulaire. Elle permet d'apprécier les mensurations globales de la thyroïde et des différents nodules. En effet, plus que le volume global de la thyroïde, il est important de connaître la taille des différents nodules afin d'apprécier leur caractère infra- ou supracentimétrique et de suivre leur évolution. L'échographie appréciera la structure de la thyroïde, son caractère hétérogène, l'aspect iso-, hypo- ou hyperéchogène des nodules, l'existence ou non de microcalcifications intranodulaires. Elle recherchera enfin l'existence d'adénopathies cervicales supracentimétriques.
Cet examen est cependant limité si le goitre est plongeant et non accessible en région cervicale.
- La TSH doit déterminer si le goitre évolue dans un contexte de normothyroïdie.
Les dosages d'anticorps (anti-TPO) ne sont pas indispensables dans le diagnostic de base en dehors des cas où la TSH est élevée pour rechercher une thyroïdite. En revanche, un dosage de calcitonine, marqueur performant du cancer médullaire de la thyroïde peut être intéressant devant un nodule supracentimétrique surtout s'il existe des antécédents familiaux, des flushes ou des épisodes de diarrhée. Un bilan phosphocalcique est également utile puisqu'il existe une association peut-être non fortuite entre hyperparathyroïdie et goitre multinodulaire.
- La scintigraphie est un examen morphologique et fonctionnel qui doit être réservée aux situations avec TSH effondrée pour mettre en évidence un éventuel nodule hyperfixant permettant de porter le diagnostic de goitre
multinodulaire toxique. Elle est inutile si les nodules sont inférieurs à 1 cm, s'ils sont kystiques ou si la TSH est normale.
Avant sa réalisation, il faudra éliminer une grossesse (date des dernières règles, contraception...).
Devant des signes compressifs cliniques, une consultation ORL et un transit œsophagien sont indispensables dans le cadre du bilan préopératoire.
Si le goitre est plongeant c'est la radiographie du thorax, le scanner ou plutôt l'IRM qui précisent la morphologie thyroïdienne et recherchent une compression.
- La cytoponction à l'aiguille fine, échoguidée ou non, indolore et réalisée en ambulatoire est l'examen déterminant pour orienter vers une pathologie cancéreuse. Son succès et sa fiabilité dépendent de l'expérience du praticien et de la qualité de lecture. La ponction s'oriente vers les nodules supracentimétriques, hypoéchogènes et accompagnés de microcalcifications.
Elle est réalisée s'il y a moins de trois nodules à ponctionner. Si le nombre de nodules est trop important ou si les nodules dépassent 3 cm, l'acte chirurgical est diagnostique et thérapeutique.
Trois types de résultats sont possibles et en découlent trois attitudes :
• matériel suffisant, cytologie bénigne : option médicale,
• matériel suffisant, cytologie suspecte ou maligne : option chirurgicale,
• résultat non significatif : cytoponction à renouveler.
Thérapeutique
Il n'existe pas de traitement médical d'un goitre multinodulaire en euthyroïdie. En revanche, il est possible de limiter l'augmentation de sa taille et de diminuer la dystrophie thyroïdienne ultérieure.
Le traitement dit freinateur fait appel à de la lévothyroxine (Levothyrox, L thyroxine) qu'il faut utiliser de façon à obtenir une TSH basse (< 1μu/ml) et une T4 libre normale.
Ce traitement n'est envisagé qu'après un résultat rassurant de cytoponction.
Si les nodules dépassent 3 cm, la cytoponction peut être faussement rassurante et l'indication chirurgicale est de règle. Il en est de même si le goitre est compressif. Dans ce cas s'il existe une contre-indication chirurgicale, l'iode radioactif peut être une alternative pour diminuer rapidement la compression.
Si le GMN évolue rapidement, il faut se méfier d'un possible lymphome et proposer une intervention chirurgicale.
Pour les goitres avec hypothyroïdie, TSH augmentée, T4 libre abaissée ou normale, la lévothyroxine est prescrite avec pour objectif d'abaisser la TSH entre 1 et 2 μu/ml
(N < 4). L'attitude sur les nodules est identique à la situation en euthyroïdie.
Si le GMN évolue dans un contexte d'hyperthyroïdie, les antithyroïdiens de synthèse permettent un retour à l'euthyroïdie, mais un traitement radical est nécessaire : chirurgie ou iode radioactif (plutôt chez le sujet âgé ou si contre-indication chirurgicale).
Surveillance
Quelle surveillance proposer ?
Le risque de transformation en cancer anaplasique ou en lymphome est rare mais de pronostic sévère.
Une palpation annuelle apprécie toute modification du goitre, recherche des signes inflammatoires ou compressifs, des adénopathies pour conseiller un acte chirurgical.
Une échographie peut être proposée systématiquement tous les un ou deux ans.
La cytoponction est à renouveler un an plus tard.
Si un traitement freinateur est envisagé afin de diminuer la dystrophie thyroïdienne et la taille des nodules, une surveillance de TSH est demandée tous les six mois afin de s'assurer une freination correcte.
S'il n'est pas envisagé de thérapeutique freinatrice, les dosages de TSH sont orientés par la clinique.
En postopératoire devant une lésion bénigne, une substitution thyroïdienne reste indispensable, adaptée aux résultats de la TSH avec pour objectif une TSH entre 0,8 et 1,5 μu/ml.
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