Prise en charge de la spondylarthrite ankylosante

LA SPONDYLARTHRITE ankylosante touche essentiellement les articulations sacro-iliaques et celles de tous les segments de la colonne vertébrale avec après quelques années d'évolution des raideurs et des déformations définitives. Les formes invalidantes et graves concernent de 20 à 30 % des patients.

A cette atteinte axiale s'associent dans près de 50 % des cas une atteinte articulaire périphérique (arthrite des grosses articulations, doigt ou orteil «en saucisse») et des manifestations extra-articulaires, notamment une uvéite antérieure aiguë présente dans 10 à 30 % des cas et parfois révélatrice de la maladie.

Cependant, en raison du caractère insidieux des symptômes, de nombreux patients souffrant de spondylarthrite ankylosante ne sont pas diagnostiqués au cours des premières années d'évolution. Le retard diagnostique est estimé à huit ans.

Signes évocateurs.

Chez un sujet jeune, le diagnostic est évoqué devant une dorso-lombalgie présente depuis au moins trois mois, de type inflammatoire (réveil nocturne, dérouillage matinal de plus de 30 min), aggravée par le repos, mais cédant à l'activité physique, et/ou à l'apparition d'une douleur fessière, d'horaire inflammatoire, soit unilatérale, soit bilatérale, soit à bascule, ou d'une tatalgie survenant le matin au réveil, dès les premiers pas, calmée dans la journée pouvant toucher le talon droit puis le talon gauche.

Des explorations complémentaires sont indispensables pour confirmer le diagnostic.

La radiographie conventionnelle, avec des clichés du rachis dorsal et lombaire de face et de profil et des articulations sacro-iliaques nécessaires pour mettre en évidence les lésions caractéristiques : existence de syndesmophytes ascendants ou descendants ; à un stade plus tardif, ossification des ligaments intervertébraux étagée le long du rachis dorso-lombaire ; entésopathie siégeant à la partie basse de la sacro-iliaque.

Les examens biologiques destinés à mettre en évidence un syndrome inflammatoire : vitesse de sédimentation, dosage de la CRP, mais dans 30 % de cas le syndrome inflammatoire est absent.

La recherche de l'antigène HLA-B27 : sa présence est un fort argument de présomption s'il est associé au syndrome clinique et à des signes radiologiques débutants, mais à lui seul il ne signe pas le diagnostic de spondylarthrite ankylosante car plus de 5 % des sujets caucasiens sont HLA-B27 positifs.

Les traitements.

Les traitements ont pour objectifs de vaincre la douleur et l'inflammation et de prévenir les éventuelles complications : vicieuse en rapport avec une ankylose du rachis, raideur, rétraction tendineuse et l'atteinte cartilagineuse en cas d'arthrite périphérique...

Ils reposent, d'une part, sur la rééducation fonctionnelle, la kinésithérapie et la pratique d'exercices quotidiens ; d'autre part, sur l'utilisation d'anti-inflammatoires non stéroïdiens et d'antalgiques.

Les traitements de fond (méthotrexate, sulfasalazine) s'adressent aux patients ne répondant pas ou partiellement aux anti-inflammatoires non stéroïdiens et aux gestes locaux, ils sont souvent peu efficaces en cas d'atteinte axiale ou enthésiopathique.

En revanche, les biothérapies, en particulier les anti-TNF-alpha, ont une plus grande efficacité, avec un délai d'action beaucoup plus court et quelle que soit la présentation clinique de la maladie.

Toutefois, ils ne sont indiqués que pour le traitement des formes actives de la spondylarthrite après échec des traitements classiques.

La mise en place d'un traitement de fond et sa surveillance nécessitent une collaboration étroite entre le rhumatologue et le médecin généraliste. C'est le médecin traitant qui est amené à assurer le suivi d'un patient spondylarthrique en se fondant sur l'évaluation régulière (tous les trois à six mois selon l'évolutivité de la maladie) des différents symptômes cliniques (autoquestionnaire de BASDAI, pour Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) et des signes biologiques qui participent à l'évaluation de l'activité de la maladie.

20e Congrès de la Société française de rhumatologie.
Table ronde destinée aux médecins généralistes organisée par le Laboratoire Wyeth avec la participation du Dr F. Lecoq Dandre (hôpital Cochin, Paris).