Priorité au dépistage

« LES MACULOPATHIES liées à l'âge sont nombreuses et constituent une menace pour la fonction visuelle » a rappelé le Dr Vincent Pierre-Kahn (hôpital Foch, Suresnes). Il faut les dépister précocement : fond d'œil, angiographie rétinienne, tomographie par cohérence optique (OCT). Le syndrome maculaire, constitué d'une baisse d'acuité visuelle (à la lecture), de métamorphopsies (lignes droites qui paraissent ondulées) et d'un scotome, doit faire orienter le patient vers l'ophtalmologiste. La dégénérescence maculaire liée à l'âge (Dmla) est une maladie fréquente, évolutive. A côté de l'âge, les facteurs de risque sont les antécédents familiaux de Dmla, le tabac, une alimentation pauvre en antioxydants, en acides gras oméga 3 et riche en oméga 6. Sa prévention repose sur l'arrêt du tabac et une supplémentation nutritionnelle (antioxydants, oméga 3). C'est la première cause de malvoyance dans les pays riches après 50 ans. Elle est responsable de 90 % de cécité légale (acuité visuelle < 1/20e). Il en existe deux formes. La forme sèche ou atrophique est caractérisée par défaut : elle est la plus fréquente. La forme humide ou exsudative se manifeste par l'apparition de néovaisseaux sous-rétiniens ou de zones de fuite. Le traitement est réalisé par laser thermique (brûlure des néovaisseaux) ou par photothérapie dynamique (occlusion des néovaisseaux après injection de vertéporfine). Il n'améliore pas l'acuité visuelle, mais limite sa baisse. Les traitements antiangiogéniques intravitréens - anti-Vegf (Vascular Endothelial Growth Factor) - constituent une avancée thérapeutique. Ils améliorent l'acuité visuelle (30 %) ou la stabilisent, au prix de séances onéreuses répétées.
« Le glaucome chronique est une pathologie fréquente, indolore et asymptomatique, d'où l'importance de son dépistage », a précisé le Dr Christine Parc (hôpital Foch, Suresnes). L'interrogatoire doit rechercher des facteurs de risque : âge > 40 ans, myopie, antécédent familial de glaucome, mélanodermie, antécédent ophtalmologique pouvant être à l'origine d'un glaucome secondaire (traumatisme...). Chez tout patient de plus de 40 ans, la consultation d'ophtalmologie comprend la mesure systématique de la pression intraoculaire (en sachant qu'une pression normale n'élimine pas un glaucome et qu'une pression élevée n'est pas forcément un glaucome chronique) et l'examen du fond d'œil. D'autres explorations y sont associées au moindre doute : une pachymétrie (mesure de l'épaisseur centrale de la cornée), un examen du champ visuel, une analyse des fibres du nerf optique. Soit le patient est surveillé, soit il est traité d'abord médicalement (collyre), plus rarement chirurgicalement (laser ou instrumental). Quant au glaucome aigu, il s'agit généralement d'un patient âgé qui présente un œil rouge et douloureux et se plaint de nausées et de vomissements. S'il présente une mydriase aréactive, une cornée trouble, une chambre antérieure de l'œil très plate (l'iris semble collé contre la cornée) et que la palpation, l'œil est dur, il faut l'envoyer d'urgence chez un ophtalmologiste, qui le traitera par laser dès la détente médicale obtenue. Les principales causes du glaucome aigu par fermeture de l'angle sont : l'âge supérieur à 70 ans et l'hypermétropie avec cataracte. Un facteur dilatant la pupille peut suffire à la bloquer et provoquer alors l'hypertonie.
500 000 opérations de la cataracte chaque année en France. Le Dr Dan Alexandre Lebuisson (hôpital Foch, Suresnes) a rappelé que la cataracte, opacification du cristallin, entraîne des perturbations très diverses et pas obligatoirement importantes : vision floue, perte des contrastes, etc. Son traitement est uniquement chirurgical. Il consiste à enlever le noyau du cristallin, à garder la capsule et à mettre à la place une lentille artificielle souple ou implant, qui restituera les propriétés du cristallin naturel. Aujourd'hui, l'implant utilisé est asphérique. Il peut être monofocal, ce qui nécessite le port de verres correcteurs, ou mieux, multifocal, permettant la vision de loin et de près. Son principal inconvénient est qu'il est mal remboursé par la Sécurité sociale. L'intervention en ambulatoire est rapide (dix minutes), non sanglante, et ne nécessite qu'une mini-incision. Elle ne nécessite qu'une anesthésie locale ou topique (collyre, gel). Le patient n'arrête pas ses médicaments habituels, même les anticoagulants. L'implant est très bien toléré, sauf en cas d'apparition secondaire d'une autre pathologie (uvéite, rétinopathie diabétique). Les suites sont simples et les complications postopératoires sont de plus en plus rares (1 %). Une consultation de contrôle est prévue la semaine suivante. Deux signes d'alerte nécessitent de revoir rapidement le chirurgien : une perte de la vision, quelle qu'elle soit, et une douleur brutale irréductible. En cas de doute, le médecin généraliste peut toujours prescrire un comprimé d'acétazolamide (Diamox). En cas de récidive, la capsule pouvant s'opacifier avec le temps, un traitement au laser Yag sera pratiqué.

> Dr MATHILDE FERRY

Session ophtalmologie, présidée par le Dr Dan Alexandre Lebuisson (hôpital Foch, Suresnes), avec la participation des Drs Vincent Pierre-Kahn et Christine Parc
(hôpital Foch, Suresnes).