Prévention secondaire des AVC: l'association perindopril - indapamide se révèle très efficace

L'AVC est une maladie grave qui tue 5 millions de personnes chaque année. Parmi les 15 millions de patients atteints par an, 1 survivant sur 5 récidive dans les cinq ans et beaucoup gardent d'importantes séquelles. Les études ont, pour la plupart, jusqu'ici, concerné la prévention primaire de ces AVC, tant ischémiques qu'hémorragiques. Il existe peu de données sur la prévention secondaire. L'étude PROGRESS (1), dont les premières conclusions ont été rapportées par le Pr John Chalmers (Institut international pour la santé, université de Sidney, Australie), lors du premier congrès de l'European Union Geriatric Medecine Society (Paris, septembre 2001), entend combler ce manque. Elle est fondée sur l'observation, corroborée par plusieurs études, d'une forte relation entre le niveau de la pression artérielle et le risque d'AVC (une baisse de 10 points de la systolique réduisant de 28 % le risque). L'objectif était donc de déterminer l'efficacité d'un maintien d'un niveau bas de la pression artérielle sur le risque d'AVC chez des patients ayant déjà eu un AVC ou un épisode d'ischémie transitoire. De même ont été étudiés les effets du traitement sur l'ensemble des événements cardio-vasculaires, sur la démence et les séquelles invalidantes.

Après une première phase de recrutement, l'essai contrôlé en double aveugle contre placebo a débuté en novembre 1997. Ont été inclus 6 105 patients dans 172 centres (dont 24 en France), repartis dans 10 pays couvrant 7 zones géographiques (Australie, Nouvelle-Zélande, Chine, France, Belgique, Italie, Japon, Suède, Angleterre, Irlande). Deux groupes ont été formés après randomisation : 3 051 ont reçu un traitement (perindopril + indapamide ou perindopril sans diurétique si non indiqué ou contre-indiqué), 3 054 ont eu un placebo. La population des deux groupes était homogène : une moyenne d'âge de 64 ans, avec 30 % de femmes ; une pression artérielle moyenne de 147/86 mmHg (l'essai incluait à la fois des normotendus et des hypertendus), 84 % des patients avaient un diagnostic d'AVC (hémorragique ou ischémique). L'adhésion au traitement, au cours du suivi sur quatre ans, a été très bonne (chez les normotendus comme chez les hypertendus, dans le groupe placebo comme dans le groupe traité).

Des résultats encourageants

Le traitement s'est révélé significativement efficace avec une réduction des AVC de 28 % chez les patients traités. L'analyse des sous-groupes est, sur ce point, intéressante. Le bénéfice pour les patients qui ont reçu l'association perindopril/indapamide s'élève nettement à 43 %. La réduction touche surtout le risque d'AVC hémorragique, avec 52 % de moins contre 25 % pour les ischémiques, soit deux fois plus. Ainsi, chez les Chinois, qui ont un fort pourcentage d'AVC hémorragique, le bénéfice de la bithérapie passe de 43 à 63 %. « L'un des enjeux de l'étude, signale le Pr John Chalmers, était de voir dans quelle mesure l'on pouvait extrapoler les résultats obtenus à l'Ouest dans d'autres contrées comme l'Asie ou même l'Afrique (non représentée dans cette étude). » Un autre enjeu de l'étude concernait la crainte d'un effet délétère d'un abaissement trop grand de la pression artérielle : le bénéfice reste similaire entre normotendus et hypertendus quel que soit l'âge, comme semble le confirmer l'analyse de 3 sous-groupes de classe d'âge différents. Enfin, des résultats comparables en termes de bénéfice ont été obtenus pour les événements coronariens majeurs qui diminuent de 26 % la démence et les séquelles invalidantes (25 % de réduction).
« Eviter de 500 000 à 1 million d'AVC par an », c'est le vœu formulé par le Pr Chalmers qui espère que cette étude aboutira à de nouvelles directives (guidelines) étendant l'indication de ce traitement, dont l'étude PROGRESS a démontré l'efficacité et la bonne tolérance, quels que soient l'âge, le sexe ou la zone géographique. Il compte surtout sur le rôle de relais des médecins, gériatres, internistes, cardiologues et généralistes pour initier cette nouvelle approche de la prévention des récidives d'AVC.

Communication du Pr John Chalmers (Institute for International Health, University of Sidney, Australie).
(1) Conduite par l'Institute for International Health, soutenue par le Laboratoire Servier, le Conseil néo-zélandais (HCR- New-Zealand) et la Sécurité sociale australienne (NH8 MRC Australia).