Les résultats de l'étude PROGRESS ont déjà été présentés lors du congrès de la Société européenne d'hypertension, fin juin, à Milan (« le Quotidien » du 18 juin et du 4 juillet). Leur publication dans le « Lancet » est donc une sorte de « rappel ».
Il s'agissait d'évaluer le bénéfice à attendre d'un traitement par IEC (perindopril), accompagné si possible d'un diurétique (indapamide), sur le risque de récurrence chez des patients déjà victimes d'un AVC ou d'un accident ischémique transitoire.
Le risque de récidive est considérable
On sait que, chez ces patients, le risque de récidive est considérable : un patient sur six récidivera dans les cinq ans. Lorsqu'ils n'ont pas subi d'hémorragie cérébrale, ces patients sont, en principe, mis sous antiplaquettaires, qui réduisent le risque de récidive de près de 20 %.
Des traitements à visée antihypertensive ont également été évalués. En 1997, une métaanalyse indiquait ainsi une diminution de 28 % des récurrences sous traitement anti-HTA. Le premier objectif de l'étude PROGRESS était de confirmer ce résultat ; le second, d'étendre la notion de bénéfice aux patients normotendus. Les deux objectifs ont été atteints, avec toutefois cette réserve que le seuil de pression systolique discriminant les hypertendus des normotendus était ici de 160 mmHg, alors que ce seuil a été ramené à 140 mmHg. La TA systolique moyenne des patients considérés comme normotendus dans l'étude PROGRESS était de 136 mmHg. Les patients présentant une TA inférieure à 160 mmHg ne sont toutefois pas stricto sensu des normotendus tel qu'on l'entend aujourd'hui.
L'étude PROGRESS a été conduite sur une grande échelle ; 6 105 personnes ont été recrutées, en Asie, où l'AVC est un problème majeur, en Australie et en Europe, dans 172 centres. Ces patients, victimes d'un AVC ou d'un accident ischémique transitoire dans les cinq années précédant l'étude, ont été, pour la moitié d'entre eux, traités par perindopril (4 mg/j), complété si possible par l'indapamide (2,5 mg/j), selon l'avis du médecin traitant, l'autre moitié étant traitée par placebo. On note que ces traitements sont venus s'ajouter aux traitements déjà instaurés chez ces patients : autre traitement anti-HTA, dans la moitié des cas, et antiplaquettaires, dans la plupart des cas.
Après quatre ans de suivi, les résultats sont nets. La TA a été diminuée de 9/4 mmHg chez les patients traités, et une récidive a été constatée dans 10 % des cas, contre 14 % des patients du groupe placebo, soit une réduction du risque de 28 %. Chez les patients victimes d'un accident hémorragique, qui ne peuvent donc bénéficier des antiplaquettaires, la réduction du risque de rechute atteint 50 %.
Hypertendus et normotendus
Chez les patients effectivement traités, le risque d'accident cardio-vasculaire majeur est par ailleurs réduit de 26 %. On note que ces réductions de risque sont identiques chez les patients hypertendus et normotendus, définis par rapport au seuil de pression systolique retenu dans l'étude.
Traduits en nombre d'accidents, ces chiffres signifient qu'un AVC sera évité sur 23 patients traités durant au moins quatre ans, ainsi qu'un événement cardio-vasculaire majeur sur 18 patients.
Parmi les patients traités, l'analyse des résultats en fonction du traitement reçu, perindopril seul ou associé au diurétique, est très en faveur de l'association (58 % des patients ont pu être traités par l'association). La diminution moyenne de la TA est en effet de 12/5 mmHg chez les patients traités par IEC et diurétique, tandis que la diminution du risque de récidive d'AVC passe à 43 %. Une récidive sera alors évitée sur 14 patients traités par l'association, ainsi qu'un accident cardio-vasculaire sur 11 patients.
L'IEC seul, en revanche, s'il réduit les chiffres de TA (5/3 mmHg), n'a pas semblé apporter le même bénéfice en termes de récidive d'AVC. Les patients qui n'ont pu recevoir le diurétique étaient plus âgés en moyenne que l'ensemble des patients de l'étude et présentaient, par ailleurs, une TA initiale plus basse. Les auteurs soulignent toutefois que les différences entre patients traités par une ou deux molécules sont modestes et que l'ajustement en fonction des caractéristiques de chaque groupe ne modifie pas l'écart d'efficacité entre monothérapie et bithérapie. « Cet écart traduirait donc une différence d'efficacité réelle, déterminée par la différence de l'effet sur la TA. »
Objectif : association
Compte tenu des résultats, les auteurs concluent que « le traitement peut être instauré avec une seule molécule (ce qui a d'ailleurs été le cas dans l'étude, lors d'un mois de « run-in »), mais l'objectif est de traiter avec l'association IEC-diurétique ». Par ailleurs, même s'il faut prendre garde à la définition des normotendus utilisée dans l'étude, il est clair que le bénéfice de l'association s'étend à des pressions systoliques inférieures à 160 mmHg et que « le traitement par les deux agents devrait maintenant être envisagé en routine, chez les patients victimes d'un premier AVC ou accident ischémique transitoire ».
PROGRESS Collaborative Group ; « Lancet », 2001 ; 358 : 1033-1041.
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