Malgré tous les progrès techniques, le principal problème après pose d'un stent (endoprothèse) coronarien est l'hyperplasie intimale, source de resténose.
Ces dix dernières années, de nombreux travaux ont porté sur des stents recouverts d'agents antiprolifératifs. Deux produits ont franchi la barrière des essais cliniques : un agent antirejet de greffe, le sirolimus, qui a déjà permis d'obtenir des résultats prometteurs (notamment étude RAVEL), et le paclitaxel, agent antitumoral.
Le paclitaxel, on le sait, inhibe les processus cellulaires qui dépendent du turnover des microtubules, notamment la mitose, la prolifération cellulaire et la migration cellulaire. Des études in vitro ont montré que, à des concentrations thérapeutiques, le paclitaxel entraîne une inhibition cytostatique des cellules musculaires lisses. Raison pour laquelle on a envisagé de le tester par voie intracoronaire pour stopper la prolifération néo-intimale après angioplastie ou pose d'un stent.
Des études précliniques sur des coronaires de porc ont montré une inhibition de l'hyperplasie néo-intimale, avec un profil de sécurité acceptable.
Etude multicentrique ASPECT
Une équipe composée de chercheurs de Corée du Sud, de Hongkong et des Etats-Unis (Seung-Jung Park et coll.) a mis en place une étude multicentrique, prospective, randomisée, pour voir si des stents recouverts de paclitaxel peuvent inhiber l'hyperplasie intimale chez des patients ayant une maladie coronarienne nécessitant la pose d'un stent sur une lésion unique. Cette étude appelée ASPECT (ASian Paclitaxel-Eluting stent Clinical Trial) a comparé la sécurité et l'efficacité de stents imprégnés de paclitaxel à ceux de stents standards du même type.
Dans trois centres, 177 patients ayant des discrètes lésions coronariennes (moins de 15 mm de long, d'un diamètre de 2,25 à 3,5 mm) ont reçu soit un stent au paclitaxel (soit à faible dose [n = 58] : 1,3 μg/mm2 ; soit à forte dose [n = 60] : 3,1 μg/mm2), soit un stent contrôle (n = 59).
Le traitement antiplaquettaire était : aspirine (n = 175) plus soit ticlopidine (n = 120), soit clopidogrel (n = 18), soit cilostazol (n = 37).
Le suivi clinique a été effectué à un mois puis entre quatre et six mois ; une angiographie a été réalisée dans un délai de quatre à six mois.
Un succès technique a été obtenu chez 176 des 177 patients.
Les résultats ont été meilleurs dans le groupe « forte dose » que dans le groupe contrôle en ce qui concerne le degré de sténose (14 ± 21 % versus 39 ± 27 % ; p < 0,001), la perte tardive du diamètre luminal (0,29 ± 0,72 mm versus 1,04 ± 0,83 mm ; p < 0,001) et le taux de sténose de plus de 50 % (4 % versus 27 %, p < 0,001).
Réduction du volume de l'hyperplasie intimale
L'échographie intravasculaire a montré une réduction dose-dépendante du volume de l'hyperplasie intimale (31, 18 et 13 mm respectivement dans les groupes forte dose, faible dose et contrôle).
En ce qui concerne la survenue d'événements cardiovasculaires majeurs, l'évolution a été meilleure dans les groupes recevant la ticlopidine et le clopidogrel.
Parmi les patients recevant la ticlopidine ou le clopidogrel, les taux de survie sans événement ont été : à un mois, de 98 % et 100 % respectivement dans les groupes forte dose et contrôle et, à quatre-six mois, de 96 % dans ces deux groupes.
« Les stents libérant du paclitaxel, utilisés avec un traitement antiplaquettaire conventionnel, inhibent efficacement la resténose et l'hyperplasie néo-intimale, avec un profil de sécurité similaire à celui des stents standards », concluent les auteurs.
« New England Journal of Medicine » du 17 avril 2003, pp. 1537-1545.
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