En particulier, le Pr Jean-Louis Chiasson (Montréal) a rappelé que la maladie cardio-vasculaire est la cause principale de décès dans le diabète de type 2, responsable de 40 à 50 % de la mortalité globale. Bien que le diabète de type 2 soit souvent associé à d'autres facteurs de risque cardio-vasculaire comme les dyslipidémies ou l'HTA, on admet que l'hyperglycémie est en elle-même un facteur de risque indépendant.
L'hyperglycémie, facteur de risque
Récemment, on a mis en cause non plus seulement la glycémie à jeûn mais aussi l'hyperglycémie postprandiale, cela chez les diabétiques comme chez les non-diabétiques. En effet, plusieurs auteurs estiment que l'atteinte macrovasculaire débute avant l'apparition du diabète, le risque cardio-vasculaire étant accru dès le stade d'intolérance au glucose. Dans ce contexte, un essai randomisé contrôlé en double aveugle contre placebo, (conduit dans les hôpitaux du Canada, d'Allemagne, d'Autriche, de Norvège, du Danemark, de Suède, de Finlande, d'Israël et d'Espagne) entre juillet 1998 et août 2001, s'est donné pour objectif d'évaluer l'intérêt de la réduction des hyperglycémies postprandiales en utilisant l'acarbose, inhibiteur de l'alpha-glucosidase, afin de réduire le risque cardio-vasculaire et l'HTA. Au total, 1 429 intolérants au glucose ont été randomisés dont 61 (4 %) ont été exclus soit parce que l'intolérance au glucose n'a pas été confirmée, soit parce que les données collectées ont été insuffisantes. L'analyse en intention de traiter a donc porté sur 1 368 patients avec un sex-ratio proche de 1, un âge moyen de 54,5 ans et un indice de masse corporel de 30,9. Le suivi moyen a été de 3,3 années.
On constate ainsi que la réduction par l'acarbose de l'hyperglycémie postprandiale s'accompagne d'une diminution relative de 49 % du risque d'événements cardio-vasculaires (RR 0,51 ; IC 95 % : 0,28/0,95 ; p = 0,03). La réduction, en valeur absolue, est de 2,5 %. En analysant les différents éléments du risque cardio-vasculaire, on constate que la principale amélioration porte sur le risque d'infarctus du myocarde (RR = 0,09 ; IC 95 % = 0,01/0,78 ; p = 0,02). Le traitement par acarbose s'accompagne également d'une réduction significative de 34 % de l'incidence des nouveaux cas d'HTA (p = 0,006), la réduction en valeur absolue étant de 5,3 %.
Après prise en compte des autres facteurs de risque
Enfin, la réduction d'événements du risque cardio-vasculaire et d'hypertension par acarbose reste statistiquement significative après prise en compte des autres facteurs de risque.
Au total, conclut le Pr Chiasson, l'essai STOP-NIDDM est la première étude prospective d'intervention démontrant que le traitement par un inhibiteur de l'alpha-glucosidase, au stade de l'intolérance au glucose, entraîne une réduction significative du risque cardio-vasculaire et, en particulier, d'hypertension.
Des résultats qui confortent aussi l'hypothèse selon laquelle l'hyperglycémie postprandiale est bien un facteur de risque cardio-vasculaire, même avant l'installation d'un diabète patent. Des résultats qui méritent, bien entendu, d'être confirmés mais qui vont dans le sens d'une intervention de plus en plus précoce avant le développement du diabète.
(1) Communication de Jean-Louis Chiasson et Robert Josse
(Canada) dans le cadre du 18e Congrès de la Fédération internationale de diabétologie.
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