Une femme sur deux au-delà de 80 ans est ostéoporotique en terme ostéodensitométrique (près de deux sur trois au delà de 85 ans). Avec l’âge, la probabilité d'avoir un T-Score inférieur ou égal à -2,5 s’accroît*. La fracture de hanche est la plus grave en termes de morbi-mortalité et le risque de survenue est accru par un antécédent de fracture vertébrale. Or, après 70 ans, une femme sur deux aurait déjà présenté une fracture vertébrale. L'âge moyen de la fracture de hanche est de 82 ans. Ce sera donc l’objectif thérapeutique numéro 1 chez les seniors.
Après 80 ans, ostéopénie quasi-systématique
L’ostéopénie (2,5 < T ≤ -1), générale chez les plus de 80 ans ne justifie pas pour autant une prévention antifracturaire médicamenteuse systématique, sauf lorsqu’elle est associée à un antécédent de fracture par fragilité osseuse -typiquement la fracture vertébrale- voire plus rarement une fracture de hanche et chez lesquelles il n’est pas besoin d’attendre les résultats de l’ostéodensitométrie pour débuter un traitement. En présence d’un score densitométrique inférieur à -2 déviations standard, sans fracture, le traitement prend tout son sens en cas de cumul de facteurs de risque classiques d’ostéoporose (antécédents familiaux de fracture de l’extrémité supérieur du fémur, corticoïdes au long cours, maigreur…). Troisième cas de figure, un T-score inférieur à -2,5 signe clairement une ostéoporose mais n’implique pas nécessairement la prescription d’un traitement. L’ostéoporose doit être associée à la présence de facteurs classique de risque surajoutés. Quant à une DMO abaissée à -3 ne laisse pas de choix : un traitement s’impose.
Plus de calcithérapie systématique
Le pré-requis avant toute prescription est de maintenir autant que possible un certain degré d’activité physique. La supplémentation en calcium de ces seniors n’est plus systématique. Car si les personnes âgées ne consomment pas suffisamment de produits laitiers, très peu sont réellement carencées. Lorsque que des apports sont estimés comme modérés à l’interrogatoire (700-800 mg/jour), il est certainement plus rentable de corriger les apports alimentaires et de conseiller une eau riche en calcium (Contrex, Courmayeur, Hépar, Vittel ou autre …) pour atteindre les 1000 mg requis* plutôt que de supplémenter systématiquement. Il faut également tenir compte de la médiocre observance et tolérance de la calcithérapie. Dernièrement, la prescription larga manu de la vitamine D est remise en question. Il est en effet plus licite et logique de doser la vitamine D et d’adapter la posologie en fonction du taux initial, d’autant plus que les 800 Unités/jours recommandées sont souvent nettement insuffisantes dans cette population. De surcroît, le traitement par calcium et vitamine D isolément a fait preuve d’une efficacité antifracturaire modeste voire nulle pour certains auteurs. Sans s’épancher sur les protecteurs de hanche qui n’ont aucune place en ambulatoire, les seules études ayant porté sur des femmes institutionnalisées apportent des conclusions contradictoires.
Bisphosphonate ou ranélate de strontium ?
Dans cette tranche d’âge des plus de 80 ans sont exclus de fait les SERMs (raloxifène) et le traitement hormonal de la ménopause. Restent les bisphosphonates –sachant que tous n’ont pas démontré leur efficacité dans cette tranche d’âge spécifique- et le ranélate de strontium.
Les bisphosphonate per os disposent d’une évaluation importante (alendronate 70 mg hebdomadaire ou 10 mg/j et risédronate 35 mg hebdo ou 5 mg/j) sur les fractures de hanche. Le zoledronate a l’avantage de la perfusion annuelle, qui peut permette de répondre à l’une des citriques du traitement de l’ostéoporose, qu’à cet âge la personne est bien souvent polymédiquée. Sans pouvoir comparer les efficacités antifracturaires, du fait des populations extrêmement disparates qui ont été étudiées et souvent bien plus jeunes que 80 ans, les taux de réduction fracturaire pour ces traitements sont de l’ordre 30-40% pour la hanche et 40-50% pour les vertèbres. Le seul traitement qui possède des preuves d’efficacité antifracturaires dans la tranche d’âge des plus de 80 ans (avec des données positives au-delà de 74 ans pour la fracture de hanche), est le ranélate de strontium (2 g/j). Quant au tériparatide, il est en retrait dans cette tranche d’âge car l’âge moyen de survenue de la 1ère fracture vertébrale est plus précoce (70 ans), sans fournir de plus de données d’efficacité dans la prévention de la fracture de hanche.
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