ALORS QUE la prévalence reconnue des apnées obstructives du sommeil est évaluée à 2 % des femmes et 4 % des hommes d'âge moyen, la réalité semble différente. L'affection serait sous-diagnostiquée chez 80 % des patients. Ce qui ne va pas sans risque en cas d'anesthésie à laquelle ces patients sont particulièrement vulnérables.
Cindy den Herder (Amsterdam) et coll., dans le « British Medical Journal », analysent ce risque et formulent quelques recommandations. Le danger, rappellent-ils en préambule, existe aussi bien dans la chirurgie de l'apnée que pour une autre indication. Ces complications postopératoires sont respiratoires ou cardio-pulmonaires. L'anesthésiste doit centrer son attention sur les altérations morphologiques des voies aériennes supérieures... et apprendre à contourner ces obstacles.
La vigilance est requise chez un patient ronfleur connu, aux éveils brutaux, avec sensations d'étouffement, atteints d'apnées ou de somnolence diurne. Deux éléments objectifs sont très évocateurs : un IMC supérieur à 30 et un tour de cou dépassant 44 cm. S'il s'y ajoute une ouverture buccale limitée ou une grosse langue, le sujet doit être considéré comme apnéique jusqu'à preuve du contraire. Un enregistrement polysomnographique peut être justifié dans ces cas.
Une pression positive.
La prémédication des patients à risque pourrait nécessiter des doses efficaces d'anxiolytiques afin de diminuer celles de l'anesthésique, mais, alors, le risque cardio-vasculaire est majoré. Si c'est nécessaire, de l'oxygène peut-être insufflé au masque en préopératoire, suivi, après l'intervention, d'une pression positive. Oxygène qui doit être administré dans les minutes précèdant une intubation et après l'extubation.
Cette dernière étape ne peut être réalisée que lorsque le patient a recouvré sa conscience, peut communiquer et respire spontanément. Une dépression respiratoire ou des apnées à répétition peuvent être observées après l'extubation. Et il est bien connu que les opiacés majorent ce risque. Aussi, des alternatives antalgiques doivent être privilégiées, telles des Ains ou des anesthésies locorégionales. Enfin, devant ce risque respiratoire, l'utilisation d'une pression positive continue est conseillée.
Pour conclure, le cas spécifique des sujets opérés des voies aériennes supérieures mérite d'être signalé. Les oedèmes et hématomes locaux provoquent une réduction des calibres. Le risque d'apnée du sommeil sévère est réel surtout si des opiacés ou des sédatifs ont été prescrits. Chez ces patients, donc, l'intubation doit être prolongée et l'oxygène administré avec précaution, car la ventilation peut dépendre de l'état d'hypoxie. Si l'oxygène ne peut prévenir une apnée, il peut en réduire la durée.
« British Medical Journal », vol. 329, 23 octobre 2004, pp. 955-959.
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