Chez les patients sous AINS

Prévenir les complications gastro-intestinales

Publié le 01/09/2004

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LES EFFETS indésirables gastro-duodénaux des anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ains) sont de trois types : les troubles dyspeptiques, les lésions endoscopiques à type d'érosions muqueuses ou d'ulcères et les complications graves (hémorragies, perforations et sténoses). Les troubles dyspeptiques sont particulièrement fréquents au cours des traitements par Ains, ils altèrent la qualité de vie et sont source de mauvaise observance. Ils n'ont, en revanche, aucune valeur prédictive de l'existence de lésions endoscopiques ni de la survenue de complications ulcéreuses.
Les mécanismes responsables des troubles dyspeptiques sont multiples, complexes et plus ou moins intriqués. Pour R. Jones (King's College, Londres), lorsque la tolérance digestive de ce type d'anti-inflammatoires est mauvaise, les anomalies de perception ou de nociception viscérale semblent importantes, ainsi que l'existence d'une hypersensibilité viscérale. Les troubles psychiques à type de dépression ou d'anxiété semblent par ailleurs fréquents chez ces patients. G. Holtzmann et coll. ont d'autre part récemment montré que les seuils de sensibilité n'augmentent pas sous aspirine chez les patients qui développent une dyspepsie. Selon d'autres travaux très récents du même auteur, le gène codant pour la sous-unité de la protéine G bêta 3 (GNB 3) pourrait être impliqué dans le mécanisme intime des lésions digestives. Cette protéine est impliquée dans les signaux de transduction de toutes les cellules humaines.

Des patients à risque élevé.
Certaines catégories de patients sous Ains non sélectifs sont considérées comme particulièrement à risque de complications digestives : plus de 65 ans, antécédent d'ulcère gastro-duodénal ou d'hémorragie digestive haute. Dans de nombreux pays, chez ces sujets, lorsqu'un traitement anti-inflammatoire doit être poursuivi, les recommandations préconisent, à titre préventif, un inhibiteur de la pompe à protons disposant de l'indication. Selon une étude de type cohorte publiée en 2003 par M. C. Sturkenboom, les patients à risque élevé de complication digestive des Ains ne reçoivent le plus souvent pas ce traitement préventif, en particulier lorsque l'anti-inflammatoire prescrit est un inhibiteur de la cyclooxygenase-2 (COX-2).
Plusieurs essais randomisés contrôlés relatifs à l'efficacité et à la tolérance des inhibiteurs de la COX-2 ont été présentés en 2003. Ils ont montré que ces symptômes digestifs peuvent être efficacement contrôlés par la suppression acide. L'ésoméprazole (Inexium) est un inhibiteur de la pompe à protons dont ces études ont confirmé l'efficacité dans ce contexte. Concernant la sécurité d'emploi des inhibiteurs de la COX-2, selon les études VIGOR et CLASS, leurs effets indésirables digestifs seraient moins fréquents que ceux des Ains non sélectifs.

Un inhibiteur de la pompe à protons.
Pour N. Yeomans, le risque d'ulcère et de ses complications est important chez les patients sous Ains non sélectifs, réel chez certains patients sous inhibiteurs de la COX-2 et peut-être diminué par quelques mesures simples. Il est préférable d'utiliser les anti-inflammatoires à la dose efficace la plus faible. Une stratégie consiste à prescrire un gastroprotecteur, en particulier chez les sujets à risque. Il peut d'agir du misoprostol, dont l'emploi est en pratique limité par les effets indésirables. La suppression acide par un inhibiteur de la pompe à protons est une autre possibilité dont l'efficacité a été attestée par les études ASTRONAUT, OPPULENT et OMNIUM. Deux études récentes ont montré que l'ésoméprazole à la dose de 20 mg/jour réduit le risque d'ulcère, le nombre de sujets à traiter pour éviter un événement (critère essentiel de la décision thérapeutique) étant seulement de 7 à 8.

D'après le symposium « How to avoid GI complications in NSAID users », organisé par AstraZeneca dans le cadre de l'EULAR, Berlin.

> Dr GERARD BOZET