L'hépatite C, une maladie fréquente et silencieuse

Prévalence, histoire, facteurs pronostiques

Publié le 23/11/2004

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A) Rappel épidémiologique

A1) L'hépatite C est une des causes principales de :
1) maladie du foie ;
2) cirrhose ;
3) carcinome hépatocellulaire ;
4) transplantation hépatique.
A2) Il existe dans le monde de 170 à 200 millions de personnes infectées par le virus de l'hépatite C (VHC) dont la plupart sont :
1) asymptomatiques,
2) non au courant de cette infection.
A3) La prévalence varie selon les régions. Elle est de :
1) en moyenne de 0,1 % à 5 % ;
2) avec un pic en Egypte de 20 à 25 % ;
3) environ 1 % en France.
A4) On estime le nombre de personnes infectées par le VHC à :
1) plus de 5 millions en Europe de l'Ouest ;
2) près de 4 millions aux Etats-Unis.
A5) Les principaux facteurs de risque sont :
1) la transfusion avant 1992 ;
2) l'usage de drogue par voie veineuse (cause majeure des nouveaux cas actuels en France) ;
3) l'effraction percutanée (ou muqueuse) avec du matériel non correctement stérilisé.
A6) Contrairement au virus B, la transmission par voie sexuelle ou lors d'un accouchement est rare (surtout en l'absence de co-infection avec le VIH).

B) Histoire naturelle et pronostic d'ensemble

B1) Les formes chroniques sont fréquentes (environ 80 %) et la guérison spontanée rare (environ 20 %).
B2) L'évolution naturelle de la maladie se compte habituellement en décennies.
B3) L'infection évolue :
1) vers une atteinte hépatique terminale dans 20 à 40 % des cas ;
2) chez 10 à 20 % des malades infectés, le décès est en rapport avec l'atteinte hépatique.

C) Hépatite C et transaminases normales : quel avenir ?

C1) Il faut d'abord souligner deux problèmes de définition.
1) Selon la conférence de consensus, il conviendrait de ne parler de transaminases (et en particulier d'activité sérique de l'alanine aminotransférases, [ALAT]) normales, qu'après six dosages à au moins 1 mois d'intervalle. Cela est rarement réalisé en pratique courante et guère plus dans les publications scientifiques...
2) La valeur normale de l'ALAT est variable selon les laboratoires, et il faudra à l'avenir disposer de résultats standardisés et contrôlés.
C2) Environ 40 % des sujets infectés par le VHC sont asymptomatiques et ont une ALAT normale.
C3) Chez les sujets ayant une ALAT normale de façon répétée :
1) On estime qu'il existe une fibrose significative dans environ 5 % des cas (de F2 à F4 dans le score Métavir ; voir le tableau 1).
2) On entend par fibrose significative, des lésions qui :
a) sont susceptibles d'entraîner « dans un avenir plus ou moins proche » un dysfonctionnement hépatique ;
b) justifient la discussion d'un traitement.
3) En revanche, en cas de fibrose nulle ou minime (F0 et F1), on peut se contenter d'une simple surveillance biologique (tous les six mois) et (classiquement) d'une nouvelle biopsie trois à cinq ans plus tard. Certains ont recours à l'usage de marqueurs indirects de fibrose, comme le Fibrotest (actuellement non remboursé).
4) Chez des sujets ayant eu une ALAT normale à plusieurs reprises, une « réactivation » avec augmentation des transaminases s'observe dans environ 20 % des cas.

D) Hépatite C « minime » : est-ce vraiment si rassurant ?

D1) On entend par hépatite « minime » une hépatite au cours de laquelle le degré d'activité et surtout de fibrose est très faible : fibrose nulle ou limitée à l'espace porte (c'est-à-dire respectivement F0 et F1 dans la classification Métavir [tableau 1]).
D2) Le suivi de malades ayant une hépatite minime et non traités a permis de faire les constatations suivantes.
1) Plus le suivi est prolongé et plus grandes sont les chances d'observer une aggravation de la maladie, surtout si les transaminases sont augmentées.
2) Le pourcentage de malades montrant une majoration de la fibrose sur la biopsie de contrôle, est fonction du temps écoulé entre les deux biopsies : environ 30 % à
trois ans, 40 % à quatre ans, 60 % à huit ans ; avec des taux de fibrose sévère pour ces mêmes délais de respectivement 2, 4 et 30 %.
3) Parmi les facteurs qui affectent la vitesse de progression de la fibrose, on peut citer :
- l'âge (le taux de progression de la fibrose est augmenté d'un facteur 2 par décennie) ;
- la consommation d'alcool ;
- la présence d'une fibrose sur la biopsie initiale (et aussi degré d'activité histologique) ;
- les anomalies métaboliques aboutissant à la présence d'une stéatose hépatique (le génotype 3 est également associé à la présence d'une stéatose).

E) Hépatite C « modérée et sévère » : que faut-il craindre ?

E1) Il s'agit de malades ayant :
- une fibrose dépassant l'espace porte : fibrose en pont, plus ou moins extensive (F2 et F3 dans la classification Métavir) ;
- voire une cirrhose déjà constituée (F4)
E2).
En l'absence de traitement, ces malades sont exposés à la survenue d'une cirrhose dans un délai relativement court
(de cinq à dix ans).
E3) Les facteurs susceptibles d'accélérer la progression vers la cirrhose sont indiqués dans le tableau 2.

F) Cirrhose virale C : quel pronostic ?

F1) Lorsqu'elle compensée, la cirrhose peut rester asymptomatique pendant des années.
F2) L'incidence des complications est de l'ordre de 3 à 5 % par an.
F3) La complication la plus à craindre est la survenue d'un carcinome hépato-cellulaire (CHC).
L'incidence cumulée est de l'ordre de 10 % à cinq ans et 30 % à dix ans (13 % et 50 % en cas de coïnfection virale B et C).

Réponse

L'assertion C3) 1) est inexacte. En effet, lorsque les transaminases sont normales de façon répétée, le taux de fibrose significative (F2 à F4, score Métavir, tableau 1) n'est pas de 5 %, mais plutôt de l'ordre de 20 %.

Pour en savoir plus : « Les Hépatites virales », Claude Eugène, Lydie Costentin, Sandrine Beaulieu. Masson 2004 (2e édition, Collection Abrégés).

Cirrhose

Les facteurs accélérant la survenue d'une cirrhose sont :
- l'âge ;
- l'alcool ;
- l'immunodépression (VIH) ;
- la coïnfection (VIH, VHB) ;
- la stéatose hépatique ;
- la surcharge en fer*.

VIH : virus de l'immunodéficience humaine. VHB : virus de l'hépatite B.
* Controversé

Score Métavir
Stade	Histologie	Résumé
F0	Pas de fibrose	Pas de fibrose
F1	Fibrose portale	Fibrose minime
F2	Quelques points fibreux	Fibrose modérée
F3	Nombreux points fibreux	Fibrose extensive
F4	Cirrhose	Cirrhose