Après 28 laparotomies effectuées de 1991 à 1995 pour des complications liées à une péritonite chimique , la longueur du grêle restant était de 15 cm, avec une gastroentero-anastomose, une jéjunostomie terminale et une colostomie gauche, excluant le rectum.
Une nutrition parentérale incluant des lipides (3 500 kcal/j) débutée en décembre 1992 a entraîné des complications sévères : fibrose hépatique extensive avec baisse du facteur V, syndrome cérebelleux avec atrophie vermienne (carence prolongée en vitamine E), pancytopénie avec histiocytose médullaire secondaire à une thésaurismose lipidique .
Devant cette insuffisance intestinale chronique secondaire à un segment du grêle court, jugée irréversible, non reconstructible et compliquée de lésions hépatiques sévères cirrhogènes, une double transplantation grêle-foie (220 cm de grêle transplanté avec iléostomie terminale et jéjunostomie) a été réalisée au Centre Hépato-biliaire de l'hôpital Paul-Brousse (Villejuif) le 13 mai 1997, suivie sans complications post-opératoires.
Le traitement immunosuppresseur incluait tacrolimus (FK 506), corticoïdes et azathioprine.
Un seul épisode de rejet intestinal aigu modéré , observé au 26 ème jour, a été contrôlé par un bolus de méthylprednisolone,. Il n'y a pas eu de rejet hépatique ni de complications infectieuse.
La nutrition parentérale a été définitivement arrêtée au 3ème mois après la greffe, la continuité iléo-rectale a été rétablie au 28 ème mois.
Le coefficient d'absorption intestinale mesuré avant la greffe, à 3 mois, 18 mois et 32 mois après la greffe était respectivement de 22 , 90, 88 et 86% pour l'absorption calorique globale, de 25, 65, 73 et 75% pour l'absorption lipidique et de 47, 83, 67 et 65% pour l'absorption azotée.
Au 32ème mois post-greffe, l'amélioration neurologique était spectaculaire, l'aspect endoscopique, radiologique et histologique du greffon intestinal, l'absorption de la vitamine B 12 et du D-Xylose ainsi que la perméabilité intestinale étaient normaux.
Actuellement (58 ème mois), le patient a une alimentation orale exclusive à domicile et a repris la marche sous vitamine E.
Le résultat clinique , fonctionnel et nutritionnel de cette première transplantation intestinale et hépatique réalisée chez un adulte , est à ce jour excellent.
Ce cas clinique illustre les progrès considérables qui ont été effectués ces dernières années en matière de transplantation intestinale, dans les techniques chirurgicales, le maniement des immunosuppresseurs et la prévention des complications spécifiques, notamment infectieuses ainsi que dans l'amélioration de la qualité de vie des patients transplantés.
La prise en charge précoce des malades atteints d'insuffisance intestinale dans les centres médico-chirurgicaux spécialisés, la prévention des complications en rapport avec la nutrition parentérale et le développement d'alternatives médicales ou chirurgicales à la transplantation intestinale, devraient permettre une meilleure sélection des malades candidats à la transplantation intestinale.
Entretien avec le Pr B. Messing et le Dr K. Wahedi, Service d'Hépato-gastro-entérologie et Assistance nutritive Hôpital Lariboisière, 2 rue A.Paré 75010 Paris.
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