C'EST UNE PREMIÈRE qui a été réalisée aux Hôpitaux universitaires de Strasbourg au début d'avril. Le Pr Jacques Marescaux, l'un des pionniers de la chirurgie endoscopique en France, et son équipe, ont pratiqué une cholécystectomie par voie transvaginale chez une jeune femme de 30 ans. L'intervention a nécessité l'utilisation d'un endoscope flexible muni d'instruments longs (1,50 m), qui ont pénétré dans la cavité abdominale pour remonter jusqu'à la vésicule biliaire. La seule effraction du revêtement cutané a été la mise en place d'une aiguille de 2 mm de diamètre, pour réaliser la distension abdominale, par insufflation de gaz carbonique.
Cette intervention fait partie du projet « Anubis », ainsi nommé en référence à la mythologie égyptienne. Anubis avait réalisé la première momification, qui a rendu la vie à Osiris, grâce à des instruments longs et flexibles.
Le concept de chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles a été lancé en 2004. Il était resté jusque-là expérimental. Mais une cholécystectomie réalisée, aux Etats-Unis, par une équipe new-yorkaise, par voie mixte transvaginale et transabdominale, en mars dernier, a servi de déclencheur.
Dans un sac de protection.
L'équipe rapporte que toutes les règles de la chirurgie biliaire conventionnelle et laparoscopique ont été respectées. Les chirurgiens ont eu recours à la dissection au bistouri électrique, à des ciseaux spécifiques endoscopiques et à la pose de clips sur les vaisseaux ou le canal cystique. Une fois disséquée, la vésicule a été disposée dans un sac de protection, avant d'être extraite par l'incision vaginale. Puis la voie a été suturée.
Les suites opératoires ont été simples, marquées par une absence totale de douleur. Par prudence, une surveillance hospitalière de 48 heures a été assurée.
L'intérêt cosmétique de ce type nouveau d'intervention, bien qu'il soit évident, n'est certes pas son avantage premier. Les chirurgiens y voient avant tout une diminution, voire une absence de douleurs postopératoires. Ils y ajoutent une facilité d'accès à certains organes, notamment chez les patients obèses au panicule adipeux important. Enfin, cette voie d'abord supprime tout traumatisme de la paroi abdominale.
Intervenir à distance du site cible ne va pas sans difficultés. J. Marescaux rapporte la perte de plusieurs sens. Le toucher, déjà altéré en chirurgie endoscopique classique, l'est encore plus par la longueur des instruments. Toute sensation de contact devient presque impossible. Autre sens très perturbé : la vue. En endoscopique classique, une vision stéréoscopique est possible grâce à deux caméras. Ici, il faudrait les miniaturiser à l'extrême, et le problème n'a pas été résolu. C'est plutôt vers la réalité virtuelle et la réalité augmentée que se tournent les chirurgiens. Schématiquement, il s'agit de superposer l'image virtuelle du patient, établie à partir de l'imagerie (IRM, scanner), à celles qui sont fournies par la caméra en cours d'intervention.
Perdre l'orientation.
Le chirurgien peut, en raison de la distance, perdre l'orientation et mal déterminer, par exemple, la droite de la gauche. Des écueils que l'informatique permet de surmonter.
L'avenir de la technique est fondé sur les affections bénignes. La chirurgie bariatrique sera la première ; devraient suivre le RGO, les appendicites, les tumeurs hépatiques ou surrénaliennes. Des diverses voies d'abord expérimentées (estomac, vagin, côlon, vessie), seule la voie transvaginale est validée.
Les avantages socio-économiques de la chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles semblent évidents, notamment pour sa faible agressivité et sa réalisation en ambulatoire.
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