PR : le méthotrexate réduit la mortalité cardio-vasculaire de 70 %

Le méthotrexate (antagoniste de l'acide folique) à faible dose est l'un des traitements capables de modifier le cours naturel de la PR. Ses effets sont connus : il améliore la mobilité des patients et diminue l'inflammation clinique et systémique (VS, protéine C réactive). Mais peu d'études ont évalué son influence dans la survie des patients.

Le travail de Hyon K.  Choi et coll. est donc le premier à montrer non seulement que le méthotrexate a un effet sur la morbidité, mais aussi que les patients qui en bénéficient ont une meilleure espérance de vie.
Ce résultat a été obtenu grâce au suivi (6 ans, en moyenne) d'une cohorte de 1 240 patients de plus de 18 ans hospitalisés ou ayant consulté au centre de rhumatologie de Wichita (Wichita Arthritis Center), entre le 1er janvier 1981 et le 31 décembre 1999. Leurs données épidémiologiques, cliniques (douleur et gêne fonctionnelle, par exemple) et biologiques (VS, leucocytes, hémoglobine, facteur rhumatoïde) ont été recueillies et fait l'objet d'une analyse longitudinale systématique.
A la fin du suivi, 588 patients avaient reçu du méthotrexate à la dose moyenne de 13 mg par semaine. Parmi eux, 71 sont décédés (191 sur l'ensemble de l'étude).
« Nous avons observé que les patients mis sous méthotrexate (...) avaient des mesures de l'activité de leur PR moins bonnes et utilisaient plus de médicaments antirhumatoïdes et de corticoïdes que ceux chez qui le traitement n'avait pas été institué. »
L'analyse tient compte de ce facteur confondant et montre une réduction significative de 60 % du risque de mortalité chez les patients traités.

L'espérance de vie

En revanche, aucun des autres médicaments utilisés en traitement spécifique de la PR (sulfasalazine, pénicillamine, hydroxychloroquine et sels d'or) ne modifie l'espérance de vie des patients.
Cette diminution de la mortalité toutes causes confondues s'explique essentiellement par la plus faible mortalité cardio-vasculaire, qui est réduite de 70 % chez les patients traités.
« Ces résultats sont très importants pour la prise en charge sur le long terme de la PR, car les décès par maladie cardio-vasculaire sont une des premières causes de la faible espérance de vie des patients atteints de PR par rapport à la population générale. La généralisation du traitement par méthotrexate pourrait donc accroître la survie de ces patients. »
Comment expliquer cet effet du méthotrexate ? Les auteurs pensent que les mécanismes de l'athérosclérose et ceux de la polyarthrite rhumatoïde pourraient être très similaires. Dans les deux cas, le processus inflammatoire implique des cytokines (facteur alpha de nécrose tumorale, interleukine 6), une augmentation de la protéine C réactive, du fibrinogène, de la substance amyloïde A, des molécules d'adhésion et de l'endothéline. De même ont été observées une néoangiogenèse, une activation des cellules T et une stimulation de la dégradation du collagène ( via les macrophages et les mastocytes).
Ce dernier mécanisme, qui semble jouer un rôle important dans l'instabilité des plaques d'athérosclérose, est aussi un élément essentiel de la pathogenèse de la PR.
Cela peut expliquer que « les mécanismes inflammatoires responsables des lésions synoviales chez les patients atteints de PR participent directement à la production de lésions athéroscléreuses et expliquent la surmortalité cardio-vasculaire ».
Ces travaux doivent être poursuivi afin de mieux comprendre et de mieux traiter les complications cardio-vasculaires de la PR et des autres maladies inflammatoires chroniques. Le méthotrexate pourrait devenir alors la molécule de référence pour la mise au point de nouveaux traitements.

« Lancet », vol. 359, 6 avril 2002, pp. 1173-1177.