Un accord de bon usage des soins (AcBUS) sur les antithrombotiques a été mis en place afin de recommander une prescription dite efficiente. Il préconise la poursuite du traitement par aspirine et sensibilise le corps médical à la notion de rapport coût/bénéfice. Mais il se substitue, sans nuance, aux recommandations des sociétés savantes et encourage l'arrêt rapide du clopidogrel.
LES USAGES, en France, concernant le traitement mis en oeuvre dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST ont fait l'objet d'une évaluation dans le cadre d'un registre qui a porté sur 2 176 patients inclus entre 2002 et 2004 dans 65 centres. La durée du suivi a été d'un an. Ce registre a montré que les bêtabloquants et les statines étaient largement prescrits (chez 80 % des malades). Il en va de même de l'aspirine, prescrite chez 90 % des sujets, une érosion étant constatée au fil du temps. Le clopidogrel a été initialement prescrit chez 74 % des sujets. Toutefois, le taux de prescription à un an n'était plus que de 48 %.
Les enjeux pour les antiagrégants plaquettaires concernent l'amélioration de la prescription au long cours ainsi que la durée du traitement par aspirine et clopidogrel. Ils sont soumis à quatre ordres de considérations : le déremboursement de certaines molécules, l'émergence du marché des génériques, le prix de vente des produits et les recommandations d'ordre économique. En effet, 2,5 millions de Français sont traités par antiagrégant plaquettaire et 250 000 nouveaux patients candidats à ces traitements sont dénombrés chaque année.
Un AcBUS dans le « Journal officiel ».
Un accord de bon usage des soins relatif à l'utilisation des antiagrégants plaquettaires a été publié au « Journal officiel » le 5 janvier 2007. Ce texte précise que des « recommandations pour une prescription efficiente » des antiagrégants plaquettaires ont été élaborées «à partir d'une revue détaillée de la littérature et validées par la Haute Autorité de santé». Il précise que, en cas de syndrome coronaire aigu, avec ou sans sus-décalage du segment ST, traité ou non par angioplastie, le choix thérapeutique considéré comme préférentiel est l'association aspirine-clopidogrel pendant un à douze mois, puis l'aspirine seule. Le texte précise encore que le respect de ces recommandations sera évalué à partir d'un « indicateur de suivi ». Cet indicateur est le rapport, exprimé sous forme de pourcentage, entre le nombre de patients sous aspirine, seule ou associée à un autre antiagrégant plaquettaire, et l'ensemble des patients sous antiagrégants plaquettaires. Cet indicateur devrait augmenter de 5 points en 2007. Il encourage ainsi l'arrêt rapide du clopidogrel.
Fixer des objectifs quantifiés d'évolution de certaines dépenses.
Toujours selon le « Journal officiel », des commissions locales pourront recevoir les professionnels «dont la pratique observée s'écarte des engagements du présent accord» et «convenir avec eux des modalités d'observation de l'évolution de leur pratique». En cas de persistance malgré les recommandations, les praticiens seraient soumis «aux mesures individuelles prévues aux lois et aux règlements».
L'efficience dont il est question dans le texte se définit par le rapport entre «les résultats obtenus et les ressources utilisées pour les atteindre», alors que l'efficacité est le rapport entre des résultats et des objectifs. Les AcBUS, dont la finalité est donc économique, sont régis par le code de la Sécurité sociale (articles L.162-12-17 et 19, parus le 30 décembre 1999). Ces accords «peuvent fixer des objectifs quantifiés d'évolution de certaines dépenses».
En ce qui concerne les antiagrégants, chez le patient stabilisé, il est actuellement admis qu'un mois au moins de coprescription aspirine-clopidogrel est nécessaire en cas de mise en place d'un stent nu, cette durée étant d'un an au moins en cas de stent actif, de même qu'en cas de syndrome coronaire aigu. Selon le Pr Gilles Montalescot : «L'AcBUS sensibilise le corps médical à la notion de rapport coût/bénéfice, ce qui ne peut qu'entraîner l'accord. En revanche, ces recommandations se substituent à celles des sociétés savantes. L'encouragement à l'arrêt rapide du clopidogrel dans les syndromes coronaires aigus, chez les patients chez lesquels une endoprothèse a été mise en place, et quel que soit le risque individuel du patient, en particulier chez les multitronculaires et les vasculaires, est contestable. La tolérance, bonne ou mauvaise, des traitements n'est pas évoquée et ne prend pas en considération le risque médico-légal du praticien en cas d'arrêt précoce des antiagrégants, alors que les soins doivent être conformes aux données acquises de la science. »
D'après la communication du Pr Gilles Montalescot (Paris) : « La pratique en France », session commune Société canadienne de cardiologie - SFC ; Antithrombotiques dans les syndromes coronaires aigus sans sus-décalage de ST.
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