Différentes enquêtes, notamment Triennum 1970-1972 sur la mortalité maternelle, ont recensé 35 décès liés à l'anesthésie, 15 par inhalation, dont 12 au cours d'une anesthésie générale pour une césarienne urgente.
Cette situation clinique a conduit à la mise en oeuvre de toute une organisation autour du choix de l'ALR (anesthésie locorégionale). Par conséquent, on tente d'avoir le moins souvent possible recours à l'AG (anesthésie générale) en situation d'urgence pour une césarienne. En outre, la prévention de l'inhalation et du syndrome de Mendelson a diminué considérablement le nombre de décès maternels et celui des complications, mais le risque d'inhalation reste un problème majeur, même si, dans les pays anglo-saxons, on a proposé de donner des boissons isotoniques sucrées (pas solides) dans certaines conditions.
En 2000-2002, une enquête confidentielle en Grande-Bretagne a montré que 6 décès étaient directement secondaires à la pratique de l'anesthésie (4 sur 6 au cours de l'AG dans une situation d'urgence, 2, secondaires à une intubation oesophagienne, et 2, à un syndrome de Mendelson). On remarque que, même si on connaît les situations à risque et qu'on arrive à les contrôler, leur survenue reste possible et, donc, justifie le maintien à jour de notre règle de sécurité.
L'algorithme de la césarienne en urgence n'a donc pas de raison d'être modifié. La rachianesthésie n'est pas facile à réaliser dans un contexte d'urgence. Beaucoup d'études vont dans le même sens que l'étude rétrospective de Sayegh et coll. (EJOGRB 2004) et démontrent que, dans une situation d'urgence et d'extrême urgence, le délai entre la décision et l'incision chirurgicale est de 30 minutes pour une anesthésie générale, de 33 minutes pour une péridurale déjà en place et de 62 minutes pour une rachianesthésie. Il faut donc privilégier l'anesthésie péridurale préalablement posée avec injection de 20 ml de lidocaïne 2 % adrénaliné, qui permet une extension suffisante du bloc en 10 à 12 minutes.
La communication entre obstétriciens, sages-femmes et anesthésistes doit être améliorer pour détecter les situations à risque et favoriser la pose de la péridurale par anticipation.
Risques maternels et complications obstétricales.
L'hémorragie est un facteur majeur de la mortalité maternelle (les deux tiers des cas). En cas d'hémorragie, on constate que les soins n'ont pas été de bonne qualité ou qu'il y a eu un défaut de prise en charge ou d'organisation, ou que l'organisation de la transfusion sanguine a été déficitaire, ou bien qu'il y a eu une mauvaise communication entre l'établissement de soins et les établissements de transfusion sanguine.
Beaucoup d'efforts ont été réalisés dans ce domaine au cours des dernières années grâce aux recommandations françaises d'anesthésie, aux regroupements des maternités, aux décrets et arrêtés sur l'anesthésie (1994-1995) et aux textes réglementaires (1998-2000) sur la périnatalité, qui imposent une consultation anesthésique systématique durant la grossesse.
Une enquête récente a montré que seulement 4 % des maternités se trouvent à plus de trente minutes d'un accès aux PSL (produits sanguins labiles). L'évolution est donc satisfaisante.
Quand il n'y a pas d'anesthésiste sur place et lorsqu'il s'agit d'une petite maternité (moins de 500 accouchements/an), le risque de ne pas recevoir de soins optimaux est multiplié par deux fois et demie, environ. Ce travail montre également que la présence de l'anesthésiste est utile à la qualité des soins et à la sécurité maternelle et non seulement à la sécurité néonatale.
Un autre travail de M.-H. Bouvier-Colle et coll. de 1996 a montré que, lorsque les femmes sont transférées en post-partum, le taux de mortalité maternelle est plus élevé que lorsque le transfert s'est fait d'emblée vers une maternité de niveau III.
Le futur.
Il faut développer des unités de surveillance continue situées dans les maternités à proximité des salles de naissance et, donc, éviter des admissions inutiles en réanimation. Le taux de mortalité des femmes enceintes en réanimation est de 5 % pour un risque normal de 30 à 40 %. Tous ces chiffres montrent qu'un grand nombre des femmes enceintes qui passent en réanimation n'ont pas d'indication de réelle réanimation. Très peu d'entre elles sont ventilées.
Les soins intensifs obstétricaux sont déjà adoptés par les pays anglo-saxons en raison des avantages qu'ils présentent : ils évitent le transport interhospitalier, ils limitent la séparation mère-enfant et diminue des coûts.
D'après d'une conférence du Pr Dan Benhamou, le Kremlin-BicêtreBicêtre, au congrès de la Sfar * Bouvier-Colle M-H et coll., « Br J Obstet Gynaecol » 2001.
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