URGENCE 2001 25-27 AVRIL - PARIS

Pour une « démarche qualité douleur » appliquée aux urgences

Publié le 21/05/2001

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CONGRES HEBDO

« La douleur aiguë par excès de nociception est l'une des principales plaintes fonctionnelles des patients aux urgences puisqu'elle est présente chez de 80 à 93 % des patients entrant dans un service d'urgences, mais elle demeure insuffisamment prise en considération si l'on en croît deux enquêtes nationales réalisées aux mêmes moments dans les structures d'urgences préhospitalières et d'accueil des urgences (1,2) », affirme le Dr Jean-Louis Ducassé (CHU de Toulouse).

La notion d'oligo-analgésie

Les principaux résultats mettent en exergue des aspects négatifs tels que la présence dans moins d'un service d'urgences sur deux de protocole de prise en charge de la douleur aiguë, un rejet des échelles d'évaluation validées (EVA et échelle numérique jamais utilisées dans 45 et 66 % des cas), une utilisation en pratique très irrégulière de l'analgésie locorégionale en préhospitalier, l'analgésie balancée (par association d'au moins deux produits ou deux techniques) pratiquée par moins de 5 % des équipes.... A côté de ces éléments négatifs, il existe des points positifs : la douleur aiguë est considérée comme une urgence toujours et souvent, par 96 % des médecins urgentistes (1), la consommation de sulfate de morphine a augmenté de 48 % entre 1995 et 1997 en France dans les services d'urgences, bien au-delà de la simple progression d'activité (+ 7 % par an) (1).
« Ces enquêtes objectivent les fortes différences entre les services, souligne l'urgentiste, confirment la notion d'oligo-analgésie dans les structures d'urgences, la nécessité d'une réflexion globale de chaque service avec mise en route d'une démarche qualité centrée sur la prise en charge de la douleur aiguë en urgence. »
Selon l'OMS, la qualité est une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient l'assortiment d'actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé.
Le but d'une démarche qualité, dans laquelle est très impliqué le laboratoire Grünenthal, est donc d'aider une organisation à maîtriser ses processus et conserver le bénéfice des actions d'amélioration. « Quatre étapes successives président à une telle démarche : déterminer les besoins du malade et préciser la démarche de soins nécessaire pour y répondre, exécuter la démarche de soins comme elle a été prévue, contrôler que ce qui a été fait est bien ce qui a été prévu, et mesurer l'écart éventuel, proposer des actions de corrections. Ces étapes se répètent en cycle continu », explique le Dr Gérard Bleichner (chef de service urgences et réanimation, centre hospitalier d'Argenteuil).
Cette « démarche qualité » peut utiliser de nombreux outils dont la rédaction de protocoles. L'audit clinique qui peut s'appliquer aux moyens, aux procédures utilisées ou aux résultats, reste l'outil de base de l'évaluation de la démarche qualité des soins qui vise à évaluer la différence entre une situation attendue et une situation observée. Sa réalisation est bien codifiée. L'audit organisationnel concerne la façon dont fonctionne une structure entière (service, hôpital, réseau).

L'audit clinique, l'outil de base de l'évaluation

Les services d'urgences étant concernés par deux démarches de ce type : l'accréditation qui étudie les grandes fonctions transversales de l'hôpital et les audits de services d'urgences organisés par la Société francophone des urgences médicales (SFUM).
« L'organisation complète d'une "démarche qualité" associant ces différents outils devrait assurer à chaque malade, avec régularité et certitude, des soins conformes aux données de l'art, régulièrement actualisés et répondant aux enjeux économiques, sociaux et éthiques les plus importants de la médecine moderne », a conclut le Dr Bleichner.

(1) Ducassé JL, Fuzier R. La prise en charge de la douleur aiguë dans les services d'urgences en 1998. « Actualités en réanimation et urgences1999 ». Elsevier, Paris, 1999, pp 255-70.
(2) Conférence d'experts. Modalités de la sédation et/ou de l'analgésie en situation extrahospitalière. SFAR Editeur, Paris, 1999, pp. 1-12.
(*)D'après un symposium DeQuad « Démarche Qualité appliquée à la douleur aiguë » organisé par le laboratoire Grünenthal et présidé par le Dr Chantal Wood (pédiatre, responsable de l'unité de traitement de la douleur à l'hôpital Robert-Debré, Paris) et le Pr Fabrice Brunet (chef du service urgences de l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris).

Dr Sylvie LE GAC