Pour une coordination centrée sur le patient

C’est en avril dernier que la Haute autorité de santé (HAS) a publié un guide parcours de soins pour les patients atteints d’un diabète de type 2. Il est construit autour de six étapes, portant sur le repérage du diabète, les prescriptions liées à l’activité physique et à l’alimentation, l’initiation du traitement par insuline la découverte d’une complication, et la prise en charge du diabète gestationnel.

« Je crois que, davantage qu’un parcours, c’est la coordination des soins qui doit être privilégiée, en tenant compte des particularités régionales ou microrégionales. Il faut aussi avoir une approche centrée, non pas sur le diabète en lui-même, mais sur le patient atteint de diabète. On ne peut pas dire : le diabète de type 2 a besoin de ceci ou de cela. Ce qui compte, ce sont les besoins du patient et son histoire particulière avec le diabète », indique le Dr Pierre Sérusclat, président de la fédération nationale des associations régionales d’endocrinologie-diabétologie-métabolisme (FENAREDIAM).

Particularités régionales

Selon lui, il faut surtout éviter de mettre en place des parcours de soins trop formatés : « le risque est que tout cela se transforme dans des usines à gaz qui ne pourront pas fonctionner. Ces parcours devront également s’adapter aux besoins de chaque région et de son niveau d’offres de soins. On ne peut agir de la même manière dans un département comme la Saône-et-Loire, où l’on compte un seul service de diabétologie et le Rhône, où la seule ville de Lyon compte une trentaine de diabétologues. On verra, au terme de la discussion parlementaire, ce qui restera de la loi de Marisol Touraine et de sa volonté d’instaurer des territoires de santé. Mais il est certain que les agences régionales de santé (ARS) devront mener une réflexion pertinente sur cette notion de territoires, si on veut des coordinations de soins cohérentes ».

Le parcours de soins imaginé par la HAS donne un rôle central au médecin généraliste dans l’orchestration de la prise en charge des patients. « Ce n’est, certes, pas illégitime de reconnaître ainsi la place importante du généraliste traitant. Mais il faut bien reconnaître qu’il existe aujourd’hui, chez un certain nombre de diabétologues, la crainte qu’on ne revienne en arrière au niveau de la prise en charge des patients. Personne ne peut contester que, grâce à une approche multidisciplinaire des traitements, des progrès importants ont eu lieu ces dernières années, même s’ils n’ont pas bénéficié à tous les patients de la même manière sur le territoire. Mais sans vouloir jeter l’anathème sur nos collègues généralistes, il faut bien reconnaître qu’ils n’ont toujours le temps nécessaire à consacrer aux patients atteints de pathologies chroniques », indique le Dr Sérusclat.

Désaccord sur les cibles

Pour le président de la FENAREDIAM, cette crainte, que ressentent aujourd’hui bon nombre de diabétologues, a été renforcée par la prise de position affichée en novembre 2013 affichée par le collège national des généralistes enseignants (CNGE) sur le contrôle glycémique des patients diabétiques de type 2 à haut risque cardiovasculaire. « Le contrôle glycémique n’a aucun impact sur les événements graves (mortalité, cécité, insuffisance rénale terminale et dialyse) ; et il n’a qu’un bénéfice modeste sur la réduction du risque d’infarctus du myocarde non fatal, et sur certaines complications microvasculaires (rétinopathie et protéinurie) », avait alors estimé le CNGE. Le Dr Sérusclat se félicite que la HAS ait inscrit dans ce texte les différents motifs (non exhaustifs) de recours à l’expertise des endocrino-diabétologues. « Mais il persiste la crainte, chez les diabétologues, que le recours à cette expertise soit trop tardive dans un certain nombre de cas », précise-t-il.

D’après un entretien avec le Dr Pierre Sérusclat, président de la fédération nationale des associations régionales d’endocrinologie-diabétologie-métabolisme (FENAREDIAM), membre du Conseil National Professionnel de la diabétologie