Pour un meilleur bilan morphologique

Par le Dr THIERRY DUCLOUX*

EN CLINIQUE courante, la TEP n'utilise qu'un seul traceur, le fluorodéoxyglucose marqué au fluor 18 (18F-FDG). Celui-ci permet la détection des lésions hypermétaboliques, en particulier néoplasiques. Ses avantages varient suivant la localisation tumorale.

– Pour les cancers colo-rectaux, la TEP est performante dans la détection des récidives en cas d'élévation de l'antigène carcino-embryonnaire, et cela plus précocement que les méthodes conventionnelles. Elle permet une meilleure sélection des patients pour lesquels une résection curative des métastases hépatiques est prévue. Elle caractérise des images morphologiques douteuses, différencie des fibroses post-thérapeutiques des récidives. La TEP-FDG est intéressante dans l'évaluation de l'efficacité des thérapeutiques, en particulier dans le traitement par radio-chimiothérapie du cancer du rectum où une réponse complète en TEP est corrélée à la survie sans récidive. Elle permet également d'apprécier précocement l'efficacité d'un traitement par radiofréquence des métastases hépatiques.

– La TEP est indiquée dans le bilan d'extension préthérapeutique des cancers de l'oesophage en complément de la TDM et de l'écho-endoscopie. Elle permet une évaluation de l'atteinte métastatique à distance, en particulier ganglionnaire extra-médiastinale. Elle est également utile pour la détection des récidives locales ou à distance et pour caractériser des lésions sténosantes postchirurgicales ou postradiothérapiques.

– Dans les tumeurs gastriques, sa sensibilité est variable, certains types histologiques fixant peu ou pas le FDG (tumeurs mucineuses, à cellules en bague à chaton, et lymphomes de bas grade de type MALT). La TEP paraît cependant plus spécifique que la TDM pour l'évaluation de l'atteinte ganglionnaire locale, à distance et péritonéale.

– Pour les lésions hépatiques, la TEP-FDG est utile au diagnostic différentiel. Une lésion hépatique suspecte fixant le FDG est en faveur d'une lésion néoplasique. Les lésions bénignes comme l'hyperplasie nodulaire focale, les angiomes et les kystes ne fixent pas le FDG. Cependant, la sensibilité de la TEP dans les carcinomes hépatocellulaires (CHC) reste insuffisante (56 %). Le diagnostic différentiel entre nodule de régénération hépatique et CHC ne peut être tranché par cette technique. Une absence de fixation au niveau de la lésion ne permet pas de conclure.

– Dans le bilan d'extension des cancers pancréatiques, la TEP permet d'éviter une chirurgie lourde chez des patients présentant une pathologie métastatique. La TEP est performante pour caractériser des anomalies morphologiques postchirurgicales et postradiothérapiques et dans la détection des récidives locales.

– Les tumeurs neuro-endocrines bien différenciées, à faible activité proliférative, captent peu le FDG, mais sont bien mises en évidence par la scintigraphie des récepteurs à la somatostatine (SRS) utilisant le pentétréotide. La TEP-FDG est indiquée si la SRS est normale. Dans les carcinomes endocrines, plus agressifs, la fixation du FDG devient un facteur de mauvais pronostic.

Un autre traceur fluoré, la FDOPA, a montré son efficacité dans la détection des tumeurs carcinoïdes différenciées, mais pas dans les autres tumeurs endocrines digestives.

– Les tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST) fixent intensément le FDG, d'où l'intérêt de cette technique dans le bilan d'extension et le suivi thérapeutique de ces lésions. En effet, la TEP permet d'évaluer la réponse à un traitement par inhibiteur de la tyrosine-kinase (imatinib) dès le huitième jour. La TEP-TDM paraît aujourd'hui incontournable dans le domaine de la cancérologie. Associée aux autres modalités d'imagerie, elle permet de réaliser des bilans précis dans la stadification initiale et les récidives des affections malignes. Elle entraîne une modification de la prise en charge des cancers dans 30 % des cas. Des indications chirurgicales sont soit récusées, soit confortées, des chimiothérapies inefficaces sont modifiées, les récidives sont identifiées précocement.

* Clinique Pasteur, Toulouse.