Présentés au congrès de l'American Diabetes Association et publiés dans le « New England Journal of Medicine », les résultats positifs du bras glycémie de l'étude ADVANCE ont été largement commentés à Rome. Au regard des résultats discordants des études publiées sur le contrôle intensif de la glycémie, ADVANCE montre les bénéfices et la sécurité d'un contrôle intensif, mais progressif (et prolongé).
LE Pr J. CHALMERS (Australie) a rappelé que l'étude ADVANCE a porté sur 11 140 diabétiques de type 2, répartis dans 20 pays couvrant 4 continents. L'objectif était double : apporter de nouvelles preuves d'un bénéfice du contrôle plus strict de la glycémie (HbA1c < 6,5 %) – fondé sur l'utilisation de gliclazide (Diamicron 30 mg) – et aussi de la pression artérielle – par l'ajout de l'association fixe antihypertensive Preterax/Bipreterax – sur le risque de complications majeures du diabète de type 2.
Après randomisation, 5 571 patients ont été soumis à un contrôle glycémique intensif et 5 569 à un contrôle glycémique standard (et, dans chacun de ces groupes, la moitié des patients recevaient l'association périndopril-indapamide et l'autre un placebo).
Des résultats démonstratifs.
Au terme des cinq années de suivi, le taux d'HbA1c moyen est, bien sûr, plus bas dans le groupe intensif (6,5 % versus 7,3 %), mais on remarque que l'objectif de 6,5 % a été atteint après 24 à 36 mois, ce qui explique que la fréquence des hypoglycémies est 4 fois moindre que dans l'étude UKPDS et 10 fois moindre que dans ACCORD. Il s'agit donc d'un contrôle progressif de la glycémie qui ne s'accompagne pas de prise de poids (contrairement aux stratégies introduisant précocement l'insuline et les glitazones).
L'incidence combinée des événements majeurs micro- et macrovasculaires est inférieure de 10 % (p = 0,01) dans le groupe intensif. À côté de ce critère principal, on enregistre une diminution de 14 % (p = 0,01) des événements majeurs microvasculaires, essentiellement du fait d'une réduction de 21 % (p = 0,006) des néphropathies et, plus précisément, de 30 % des macroalbuminuries (p < 0,001).
Toujours dans le groupe intensif, on enregistre une diminution non significative (– 7 %, p = 0,28) de la mortalité globale et de la mortalité cardio-vasculaire (– 12 %, p = 0,12). Les Prs M. E. Cooper (Australie) et M. Marre (hôpital Bichat, France) font remarquer que, contrairement à ce que l'on a observé dans l'étude ACCORD, il n'y a pas d'augmentation de la mortalité mais, au contraire, une tendance à la réduction.
Cela impose deux remarques : selon le Pr J. Chalmers, contrairement à ce que l'on observe dans l'étude ACCORD (qui comportait une réduction drastique et rapide de l'HbA1c en associant souvent d'emblée insuline et glitazone), le traitement intensif, mais progressif, à base de glicazide, n'augmente pas la mortalité globale. Les Prs Cooper et Marre remarquent surtout que la tendance favorable sur la mortalité cardio-vasculaire semble s'accroître à la fin des cinq années de suivi, ce qui fait regretter que l'étude n'ait pas été plus longue. D'autant que l'étude STENO 2 comme l'analyse des résultats à trente ans d'UKPDS suggèrent fortement que les bénéfices macrovasculaires d'un contrôle intensif de la glycémie se manifestent surtout à moyen et à long terme. D'où l'importance de disposer de médicaments, comme Diamicron 30 mg, dont la bonne tolérance à long terme a été démontrée, conclut le Pr Michel Marre.
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