Poumon : prévenir les effets secondaires de la radiothérapie

Publié le 28/11/2001

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L'irradiation se présente comme un phénomène d'avalanche : elle produit d'abord une prolifération de toutes les cellules, suivie d'une destruction progressive du tissu. Cette dernière entraînant un recrutement des cellules quiescentes qui, porteuses de lésions radio-induites, meurent.

Concernant la toxicité pulmonaire, on distingue la fibrose aiguë de la fibrose retardée. La fibrose aiguë survient de un à trois mois après la radiothérapie sous l'aspect d'une pneumopathie aiguë, symptomatique ou non. En microscopie électronique, on observe une dégénérescence des pneumocytes I et II, une augmentation de la perméabilité vasculaire avec fuite protéique, des modifications des cellules endothéliales, un gonflement de la membrane basale et une augmentation du nombre des macrophages alvéolaires. Puis, tandis qu'une amélioration clinique se produit, les lésions histologiques s'aggravent, évoluant pour leur propre compte.
La fibrose retardée ou chronique apparaît environ six mois après la radiothérapie. Les modifications histologiques retrouvent une diminution nette des pneumocytes I, une récupération du nombre de pneumocytes II, une raréfaction des capillaires interseptaux, un épaississement de la membrane basale et une augmentation du collagène dans les septa alvéolaires.

Des modèles radiobiologiques

Dans le cadre d'études réalisées en 1994 et 1997, des modèles radiobiologiques visant à prévoir et prévenir les effets secondaires de la radiothérapie ont été compilés sur des histogrammes. Obtenus en fonction du volume d'irradiation, de la dose d'irradiation et de la réponse obtenue, ils permettaient alors de calculer le risque d'apparition d'une toxicité pulmonaire. Cependant, les histogrammes obtenus (sous forme de courbes appelées iso NTCP) semblaient surestimer ce risque et rendaient ces modèles insuffisants.
Aujourd'hui, on admet que la prévention des toxicités passe par :
- la diminution de la dose. Classiquement, en radiothérapie, on différencie la dose totale de la dose par fraction. Concernant la dose totale, une TBI (irradiation corporelle totale) unique de 8 gray donne 5 % de fibrose. Une radiothérapie, dans le cadre d'une radiochimiothérapie, supérieure à 50 gray donne 9 % de fibrose et une radiothérapie après chimiothérapie pour maladie de Hodgkin donne 60 % de fibrose. La dose par fraction, quant à elle, entraîne par son augmentation dans la maladie de Hodgkin (si elle passe de 2,5 à 3,5 gray) une augmentation de l'incidence des pneumopathies radiques. - La diminution du volume d'irradiation. Une méthode utilisée à l'hôpital Saint-Louis (Paris) est l'utilisation d'une coque en plastique qui diminue le volume respiratoire et les mouvements de la cage thoracique, permettant de limiter le volume de dose induite pour un volume de faisceau déterminé.

Epargner certaines régions

- L'escalade des doses. Grâce à la technique de la modulation de l'intensité de l'irradiation des volumes (IRMT), il est possible d'épargner certaines régions qui n'ont pas besoin d'être irradiées. C'est une méthode puissante qui agit par redistribution des doses dans le volume. Les bénéfices attendus pour les patients sont alors doubles, associant une réduction des effets secondaires à une augmentation du contrôle local.
- L'apport des données biologiques récentes. Sasaki et col. (Japon-IJOPBP : « International Journal of Radiation Oncology Biology Physics », 2001) montrent que pour des doses de 50 à 60 grays, l'élévation sérique pendant l'irradiation est un facteur prédictif de fibrose pulmonaire, tandis qu'un taux stable permet l'escalade des doses. Selon Long-Fu et coll. (Etats-Unis-IJOBP, 2001), le TGFB 1 et V 30 permettent d'identifier des groupes à risque et des patients pouvant bénéficier d'une escalade des doses. Enfin, Chen et coll. (Etats-Unis-IJBOP, 2001) rapportent que des taux élevés d'interleukine 6 sérique avant radiothérapie prédisposent à la survenue d'une pneumopathie radique.

Communication du Dr Michel Gozy (hôpital Saint-Louis) au cours du colloque « Actualités bronchiques en 2001 », organisé par les Laboratoires Bristol-Myers Squibb.

Dr Patricia AMSALHEM