De notre envoyé spécial
à Philadelphie
L 'INSULINOTHERAPIE date des années vingt, dès la découverte du rôle de cette hormone. Les conditions ont bien changé, avec, initialement, de grosses seringues que le diabétique devait stériliser avant chaque utilisation, puis les seringues à usage unique avec des aiguilles de plus en plus fines et, plus récemment, les stylos injecteurs et les pompes implantables ou non, en attendant le pancréas artificiel.
Il s'agissait, quelle que soit la technique, du même type d'insuline, d'origine bovine ou porcine le plus souvent. Depuis les années quatre-vingt, l'insuline biogénique à remplacé la plupart des insulines animales. Très récemment sont apparus les analogues : une insuline où un ou deux acides aminés ont été modifiés, ce qui lui confère des propriétés pharmacocinétiques particulières. Il existe ainsi des insulines ultrarapides (la Lispro en France), et, bientôt sur le marché, des insulines ultralentes, stables dans le temps (Lantus). Toutes ces insulines permettent un traitement personnalisé « à la carte » mais avec toujours l'obstacle de l'injection sous-cutanée.
Les pompes asservies à un système de surveillance continue de la glycémie permettront de contourner cet obstacle, comme l'a montré le Pr Eric Renard (Montpellier), mais auront des indications limitées à un faible nombre de diabétiques en regard du nombre croissant de diabétiques de type 2 qui relèvent de l'insulinothérapie.
L'effraction cutanée
Certaines firmes, conscientes du problème, réalisent des appareils qui ne ressemblent plus à des stylos mais sont d'usage extrêmement simple et facile à comprendre en dédramatisant le geste de l'injection. C'est le cas de l'Inolet de Novo Nordisk, ou de InDuo qui conjugue appareil de lecture automatique de glycémie et injecteur d'insuline.
Face à cette recherche technologique qui nécessite toujours une effraction cutanée, la mise au point d'autres voies d'absorption de l'insuline est d'actualité. Les essais les plus avancés sont réalisés avec l'insuline inhalée par voie pulmonaire. Elle se révèle efficace, reproductible dans ses effets (Pfizer, Aventis), y compris chez le fumeur (Novo Nordisk). La commercialisation devrait s'effectuer dans les prochaines années. L'insuline nasale est pratiquement abandonnée pour des problèmes d'irritation de la muqueuse liés aux solvants, et de difficultés à reproduire des effets constants.
Des études de phase II montrent que de l'insuline orale est capable de diminuer les glycémies à jeun et postprandiales. Il s'agit d'une insuline modifiée par l'adjonction d'un polymère qui lui permet de résister à la digestion enzymatique (P. Dandona). Une autre approche consiste à absorber de l'insuline en aérosol par la bouche (P. Modi). Des premières publications ont été faites concernant ce nouveau mode d'absorption à l'ADA.
Un patch très technologique
Le patch d'insuline peut se concevoir. Il doit s'agir d'un patch très « technologique » pour traverser la barrière cutanée, avec un problème mécanique lié à la couche cornée et la nécessité d'un passage activé de l'insuline. La première difficulté a été résolue en réalisant sur l'avant-bras des orifices de 100 microns de diamètre et 40 de profondeur sur une surface d'environ 5 cm2 par microbrûlure. Un patch contenant de l'insuline Lispro a été appliqué et traversé par un courant de faible intensité (2 mA). Cela a permis de délivrer de l'insuline qui a atteint un pic plasmatique avec une réduction de 10 % de la glycémie (A. Smith).
Cette étude préliminaire est encourageante et devrait se poursuivre.
L'un des objectifs, quelle que soit la molécule (insuline basale, modifiée, polypeptide...) ou la technologie, est de pouvoir fournir au patient un taux d'insuline basal avec des pics prandiaux pour « éponger » l'hyperglycémie postprandiale, sans conduire à des hypoglycémies ouà une prise de poids.
61e Congrès de l'ADA, Philadelphie. Communications de A. Mellen (Suède), P. Hollander (Dallas), E. Renard (Montpellier), P. Dandona (Durham), P. Modi (Toronto), A. Smith (Atlanta).
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