Cardiopathie ischémique
Un homme âgé de 72 ans a une cardiopathie ischémique et hypertensive traitée depuis longtemps par une association de bêtabloquant (100 mg d'aténolol par jour), de digoxine, et depuis peu d'amiloride instituée en raison d'une hypokaliémie difficile à corriger sous furosémide. L'état clinique est stable et il n'y a pas eu de contrôle ECG et biologique récent. Il vient de présenter une gastro-entérite pendant quatre jours et depuis garde une asthénie inhabituelle qui n'a aucune tendance à régresser.
L'examen montre un rythme cardiaque très lent à 33 par minute, régulier. Il n'y a pas de signe clinique d'insuffisance cardiaque.
Quel est votre diagnostic ?
1) Brady-arythmie complète par fibrillation auriculaire.
2) Rythme jonctionnel sur paralysie sinusale.
3) Bloc auriculo-ventriculaire complet sur fond de fibrillation auriculaire.
4) Bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré.
Réponse
La bonne réponse est la 2 : rythme jonctionnel sur paralysie sinusale.
L'analyse de la ligne isoélectrique ne montre ni activité auriculaire individualisée ni trémulation évoquant une fibrillation auriculaire, ce qui élimine une brady-arythmie complète (d'ailleurs, le rythme est parfaitement régulier) et un bloc complet sur fond de fibrillation auriculaire, ainsi qu'un bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré.
L'absence d'activité auriculaire évoque une paralysie sinusale, la lenteur et la régularité des QRS un échappement jonctionnel très lent. Celui-ci peut être la conséquence de l'action dépressive de l'association bêtabloquant/digitalique sur le noeud sinusal et le noeud auriculo-ventriculaire, mais cette association avait été parfaitement tolérée jusque-là. Un facteur surajouté doit être recherché, en particulier une hyperkaliémie dans un tel contexte de prise d'un diurétique hyperkaliémiant et d'un épisode de déshydratation à la suite de la récente gastro-entérite.
Effectivement, la kaliémie demandée en urgence revient à 6,2 mmoles/litre. La créatininémie est élevée à 150 μmoles/litre. L'arrêt de tous les traitements pendant quelques jours permettra la reprise d'un rythme sinusal normal.
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