Au Congrès de l'American Heart Association (Orlando)

Postinfarctus : le valsartan est aussi efficace que le captopril

Publié le 12/11/2003

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De notre envoyée spéciale

Malgré les progrès majeurs qu'ont constitué les procédures de revascularisation et le traitement médical par bêtabloquant et IEC, l'infarctus du myocarde est encore grevé d'une mortalité à distance élevée (10 % de décès au cours de la première année et 5 % par an par la suite). Ce qui explique la poursuite des essais thérapeutiques visant à améliorer le pronostic de cette pathologie, qui touche 100 000 patients en France chaque année. L'étude VALIANT marque, dans ce contexte, une étape importante. D'abord, parce qu'il s'agit d'un des plus larges essais randomisés de prévention secondaire après infarctus du myocarde : il a inclus 14 703 patients dans vingt-quatre pays. Ensuite, parce qu'il s'agit d'une population à haut risque : des sujets relativement âgés (65,8 ans en moyenne, 25 % de plus de 74 ans) présentant des signes d'insuffisance cardiaque ou une dysfonction ventriculaire gauche confirmée par l'imagerie. Enfin, parce que trois stratégies thérapeutiques ont été comparées : deux monothérapies, l'une par IEC, l'autre par valsartan, et l'association de ces deux médicaments.

Entre le premier et le dixième jour après infarctus

L'IEC a été administré à la dose de 50 mg deux fois par jour, le valsartan à 160 mg deux fois par jour. En association, les doses étaient respectivement de 50 mg deux fois par jour et de 80 mg deux fois par jour. Le traitement a été commencé entre le premier et le dixième jour suivant l'infarctus. La moitié des patients avaient bénéficié dans les douze premières heures d'une revascularisation par fibrinolyse ou angioplastie. Un traitement par aspirine avait été prescrit à 91 % des patients et 70 % avait reçu dans les vingt-quatre heures un bêtabloquant ; des pourcentages relativement élevés reflétant l'évolution de la prise en charge de l'infarctus du myocarde dans sa phase aiguë.
L'objectif de cette étude était de comparer directement le traitement par captopril au valsartan et à la bithérapie IEC-antagoniste des récepteurs de l'angiotensine II.

Moins de décès et de récidives d'infarctus

Les résultats au terme d'un suivi moyen de 24,7 mois montrent que le valsartan diminue de façon équivalente au captopril le risque de mortalité globale, de mortalité cardio-vasculaire et de récidive d'infarctus. Le risque relatif de mortalité comparativement au groupe captopril est de 1 (intervalle de confiance à 97,5 % : 0,89-1,09).
Comme l'explique le Pr Pfeffer (Boston), les tests de non-infériorité se sont révélés concluants ; la preuve que le valsartan est aussi efficace que le captopril dans cette population de patients à haut risque est donc établie. Le pourcentage d'effets secondaires est comparable dans les deux groupes sous monothérapie, avec néanmoins un profil de tolérance très différent. En revanche, si l'association donne des résultats équivalents en termes de réduction de la mortalité et d'événements cardio-vasculaires (et n'a donc pas d'effets délétères), elle est responsable de plus d'effets secondaires.
Dans la mesure où le valsartan est aussi efficace que le captopril en prévention secondaire de l'infarctus du myocarde dans cette population, il apparaît dès aujourd'hui comme une alternative à l'IEC, notamment en cas de mauvaise tolérance de cette classe thérapeutique, conclut le Pr Pfeffer. Selon le Pr Raymond J. Gibbons de la Mayo Clinic, les résultats de cet important essai multinational pourraient donc modifier les pratiques et, à terme, les recommandations.

Présentation du Pr Pfeffer dans le cadre des « Late breaking sessions » du 76e Congrès de l'AHA, Orlando, Etats Unis.
Cet essai est publié dans le « New England Journal of Medicine » de ce jour (« N Engl J Med », 2003 ; 349 : 1893-1965.
(1) VALsartan In Acute myocardal iNfarcTion.

Dr Marine JORAS