De notre correspondante
à New York
Le pontage aortocoronarien est souvent compliqué, à long terme, par la survenue de lésions obstructives du greffon veineux saphène (maladie du greffon veineux). Le traitement percutané de la sténose du greffon, souvent effectué par la mise en place d'un stent, permet d'éviter au patient une nouvelle intervention chirurgicale à risque, mais s'accompagne d'un taux élevé de resténose. Cette complication demeure un défi thérapeutique.
Des études randomisées ont montré que, lors d'une resténose sur un stent placé dans une artère coronaire, une radiothérapie intravasculaire locale (brachythérapie) délivrant un rayonnement gamma ou bêta permet d'inhiber la prolifération tissulaire. Elle diminue considérablement l'incidence d'une nouvelle resténose. Ainsi, depuis deux ans, deux dispositifs sont autorisés ; aux Etats-Unis, par la FDA (Food and Drug Administration).
La brachythérapie pourrait-elle être aussi bénéfique lors d'une resténose sur stent implanté pour traiter une maladie du greffon veineux ?
Waksman (Washington Hospital Center, Washington DC) et coll. ont conduit une étude prospective randomisée, en double insu, afin d'évaluer la sécurité et l'efficacité de la brachythérapie adjuvante dans cette indication.
Ruban émetteur de rayonnement gamma
Ils ont enrôlé 120 patients présentant à la fois un angor et la preuve angiographique de la resténose sur stent après pontage saphène. Les patients ont subi une revascularisation par angioplastie au ballonnet, athérotomie et/ou mise en place de nouveaux stents. Après revascularisation (toutes réussies), ils ont été randomisés pour recevoir la pose intra-stent d'un ruban émetteur soit d'un rayonnement gamma (iridium 192), soit de particules non radioactives.
A 6 mois, l'incidence de resténose intra-stent est réduite de moitié dans le groupe radiothérapie par rapport au groupe placebo (21 % contre 44 %). A 12 mois, le taux de revascularisation de la lésion cible est 70 % plus bas dans le groupe radiothérapie que dans le groupe placebo (17 % contre 57 %) ; le taux d'événements cardiaques majeurs est réduit de moitié (32 % contre 63 %).
« Les résultats de notre étude sont en faveur de l'utilisation de la gamma-thérapie intravasculaire chez les patients qui ont une resténose intra-stent des greffons veineux saphènes », concluent les investigateurs. Un suivi prolongé sera nécessaire pour savoir si le bénéfice est durable et pour s'assurer de l'absence de complications tardives, soulignent-ils.
Stents enduits de sirolimus
Le Dr Richard Cannon, du National Heart, Lung and Blood Institute, note, dans un commentaire, qu'une nouvelle stratégie thérapeutique pourrait éventuellement éliminer la resténose. En effet, l'implantation de stents enduits de sirolimus (ou rapamycine) chez 45 patients n'a donné lieu à aucune resténose un an après le traitement (Circulation 2001 ; Sousa et coll).
Plusieurs études randomisées sont en cours. « Toutefois, en attendant que l'efficacité de cette approche, ou d'autres, soit prouvée en prévention de la resténose après une intervention coronaire percutanée dans les artères et les greffons veineux, la resténose continuera de nécessiter des traitements supplémentaires, dont la brachythérapie, chez certains patients. »
« New England Journal of Medicine », 18 avril 2002, pp. 1 194 et 1 182.
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