De notre correspondante
L'étude opposant le pontage coronarien à l'angioplastie avec pose de stent, débutée en 1997, porte sur 1 205 patients traités dans 67 centres dispersés en Europe et ailleurs. Ses résultats sont publiés par Serruys (Erasmus University Rotterdam, Pays-Bas) et coll. dans le « NEJM ».
Les patients enrôlés dans l'étude étaient éligibles pour une intervention de revascularisation coronaire car ils avaient soit un angor, stable ou instable, soit une ischémie asymptomatique avec au moins deux nouvelles lésions dans des artères coronaires et territoires différents. De plus, il fallait qu'un chirurgien cardiaque et un cardiologue interventionniste confirment que l'une ou l'autre des approches procurerait le même degré de revascularisation. Les patients ont été affectés, par randomisation, soit à bénéficier d'un pontage (605), soit d'une angioplastie avec stent (600).
Aucune différence significative
Les résultats à un an ne montrent aucune différence significative entre le stent et la chirurgie de pontage sur la mortalité (2,5 et 2,8 % respectivement), les accidents vasculaires cérébraux (1,5 et 2 %) et les infarctus du myocarde (5,3 et 4 %). Toutefois, les patients qui subissent une angioplastie avec stent sont plus nombreux à avoir besoin d'une seconde intervention de revascularisation dans l'année qui suit (16,8 contre 3,5 % avec la chirurgie de pontage).
Le coût de l'intervention initiale est moins élevé avec le stent (une différence de 4 000 dollars) et le coût du stent à un an reste plus faible (différence estimée à 3 000 dollars par patient), malgré la plus grande fréquence de nouvelles revascularisations.
« Nos résultats offrent un dilemme aux médecins », notent les investigateurs. « L'angioplastie avec stent est moins invasive que la chirurgie, elle est associée à une récupération plus rapide et à une meilleure qualité de vie un mois après l'intervention. Mais la chirurgie par pontage est associée à une fréquence plus faible d'angor, un besoin moins grand en médicaments antiangineux et un risque plus faible d'interventions répétées dans la première année. »« La décision de pratiquer un pontage coûtera probablement 3 000 dollars de plus que celle de réaliser une angioplastie avec stent, mais elle pourraît se traduire par un surcroît de 14 patients survivants sans infarctus ou AVC pour 100 patients traités. »« Autrement dit, ajoutent-ils, il faudrait pratiquer une chirurgie de pontage chez 7 patients - soit un coût supplémentaire de 21 000 dollars - pour qu'un patient de plus survive un an sans infarctus ou AVC. » Ils soulignent aussi que la préférence du patient doit intervenir dans la décision thérapeutique.
Cette comparaison a été conduite en 1998, mais il faut savoir que la pratique continue d'évoluer. De nouvelles techniques ont été développées qui pourraient affecter la pratique dans le futur, comme la chirurgie de pontage sans circulation extracorporelle et les nouvelles approches de pontage peu invasives. Inversement, les 2,8 % de thromboses avec le stent auraient pu être prévenues par le blocage du récepteur glycoprotéine IIb/IIIa sur les plaquettes, ou l'utilisation d'un stent enrobé d'héparine.
« New England Journal of Medicine », 12 avril 2001, p. 1117
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