PRATIQUE
Ponction exploratrice
La ponction exploratrice de toute ascite d'apparition récente est systématique. En effet, si l'ascite a pour origine une cirrhose hépatique dans plus de 80 % des cas, il est important de ne pas méconnaître une autre cause de pronostic et de traitement différents (carcinose péritonéale, ou plus rarement insuffisance cardiaque, tuberculose, maladie pancréatique, dialyse ou autre). De plus, chez 5 % des patients, deux ou plusieurs causes sont associées. En cas d'ascite cirrhotique, elle est également indiquée lors de toute admission à l'hôpital et/ou en cas d'aggravation clinique et/ou biologique inexpliquée pour rechercher précocement une infection spontanée du liquide.
Indications de la ponction évacuatrice
La ponction évacuatrice est indiquée :
a) en cas de cirrhose :
- en première intention en cas d'ascite volumineuse et tendue, évacuant la totalité du liquide, relayée par un traitement diurétique ;
- à la place des diurétiques s'ils sont contre-indiqués, compliqués ou inefficaces à haute dose (moins de 10 % des patients avec une ascite), après avoir éliminé mauvaise adhérence et prise d'inhibiteurs des prostaglandines ;
- une ascite réfractaire récurrente fera discuter les indications respectives des ponctions répétées et des autres options thérapeutiques : transplantation hépatique, shunt péritonéo-veineux de Le Veen (réservé aux patients non candidats à la transplantation), et TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt), dont le bénéfice sur la survie est en cours d'évaluation ;
b) en cas d'ascite carcinomateuse :
- associées au traitement spécifique du cancer d'origine, ou dans le cadre de mesures palliatives pour soulager le patient ;
- les ponctions répétées sont plus utilisées que les diurétiques, efficaces surtout en cas d'hypertension portale liée à des métastases massives.
Contre-indications
Les contre-indications de la paracentèse sont exceptionnelles (fibrinolyse et CIVD cliniquement apparentes). Une coagulopathie associée à la cirrhose nécessite rarement la perfusion de plasma frais congelé ou de plaquettes (TP < 30 % et/ou plaquettes < 20 000/mm3). Un drainage important (plus de 4 litres) est déconseillé en cas d'hémorragie digestive active, d'encéphalopathie de stades III-IV et d'insuffisance rénale sévère.
Rares complications
Les complications sont rares, inférieures à 1 % (hématome de la paroi abdominale), et inférieures à 1 pour 1000 pour les plus graves (hémopéritoine ou perforation colique par l'aiguille de ponction).
Geste simple
Réalisée habituellement lors d'une hospitalisation, la paracentèse est un geste simple :
- dans des conditions d'asepsie, après désinfection soigneuse de la peau et à l'aide de gants et de matériel stériles ;
- sous surveillance du pouls et de la tension artérielle ;
- l'aiguille est introduite au niveau du tiers externe de la ligne reliant l'ombilic à l'épine iliaque antéro-supérieure gauche (zone de matité à la percussion), en dehors d'une cicatrice éventuelle ;
- de 30 à 50 ml de liquide sont prélevés pour l'analyse du liquide (tableau I) ;
- une perfusion d'albumine permet de prévenir une insuffisance rénale fonctionnelle lors des ponctions de volume important ;
- le patient reste ensuite allongé pendant environ trente minutes, sur le côté opposé à la ponction, pour éviter les fuites de liquide ;
- elles peuvent être répétées au rythme de deux par semaine à une par mois ;
- si elles sont fréquentes, leur réalisation en externe peut être discutée ;
- l'échographie peut être utile pour repérer une ascite peu volumineuse, ou cloisonnée (paracentèses répétées).
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