Ponction biopsie hépatique : réalisation et principales indications

Publié le 28/03/2001

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PRATIQUE

I. GENERALITES
Aujourd'hui, plusieurs types de PBH peuvent être pratiquées : biopsies percutanées à l'aveugle ou guidées (le plus souvent sous échographie), biopsies par voie transjugulaire, biopsies sous laparoscopie ou encore exceptionnellement biopsies percutanées avec injection de colle. Le choix de la technique est essentiellement dicté par les tests de coagulation et les résultats de l'examen échographique.
II. REALISATION PRATIQUE
Risque hémorragique
La PBH est le plus souvent réalisée par voie transcutanée. Préalablement, le patient doit toujours être averti des éventuelles complications et en particulier du risque hémorragique lié à ce geste. Une numération plaquettaire et une mesure du temps de prothrombine doivent être réalisées dans la semaine précédant le geste pour les patients présentant une hépatopathie stable, et dans les 24 heures pour les hépatopathies évolutives (hépatites aiguës).
 Parfois antibioprophylaxie
Une antibioprophylaxie est généralement recommandée chez les patients ayant une pathologie valvulaire cardiaque ainsi que chez les patients à risque élevé de bactériémie.
Anesthésie locale
L'examen sera le plus souvent réalisé sous anesthésie locale. Si la réalisation préalable d'une échographie fait globalement l'objet d'un consensus, l'utilisation systématique des ultrasons pour guider la PBH dans les hépatopathies diffuses fait encore l'objet de nombreux débats.
Surveillance : au moins six heures
La pratique de la PBH est de plus en plus souvent ambulatoire, mais une surveillance minimale de six heures après le geste reste requise. Le patient peut ensuite être autorisé à quitter l'hôpital en l'absence de complication.
Cette pratique n'est acceptable qu'aux conditions suivantes : patient exempt de problèmes médicaux associés, habitant à moins de trente minutes de l'hôpital et pouvant être surveillé de façon fiable durant la première nuit suivant le geste. Il est également recommandé de ne pas prendre de médicament pouvant modifier la coagulation pendant la semaine suivant la biopsie. La reprise des activités habituelles peut être autorisée dès le lendemain du geste, mais on déconseille les efforts physiques intenses et les voyages dans les pays à faible niveau sanitaire pendant une semaine.
III. INDICATIONS
Hépatite aiguë d'origine inconnue
La réalisation d'une biopsie chez un patient présentant une hépatite aiguë virale typique est généralement inutile (mais peut être discutée lorsqu'un traitement antiviral spécifique doit être instauré). En revanche, l'intérêt de la PBH dans les hépatites aiguës d'origine inconnue est unanimement admis.
Hépatites chroniques B et C
Dans les hépatites chroniques virales B et C, la biopsie permettra de définir un score histologique d'activité et de fibrose (score de Knodell, score Métavir) qui a une incidence pronostique et conditionne la mise en route du traitement. Le pronostic global ne pourra cependant être défini que par la réalisation de PBH itératives pratiquées à quelques années d'intervalle, afin de caractériser le profil évolutif de l'hépatopathie. L'indication de la PBH chez les patients présentant une hépatite chronique C et des transaminases normales reste encore largement débattue en raison de l'absence de corrélation entre le taux de transaminases et l'atteinte histologique.
Hépatopathie métabolique
Chez les patients présentant une hépatopathie métabolique (surcharge en fer ou en cuivre), la PBH permet de préciser l'importance des lésions mais n'est plus indispensable à titre exclusivement diagnostique dans l'hémochromatose, puisque celui-ci peut être désormais porté grâce à une analyse génétique.
Cholestase intrahépatique
L'intérêt de la PBH chez les patients présentant une cholestase intrahépatique liée à une cirrhose biliaire primitive (CBP) ou à une cholangite sclérosante primitive est sujet de controverse. En effet, dans les cas associant une cholestase chronique à une élévation persistante des anticorps antimitochondries chez une femme d'âge moyen, le diagnostic de CBP peut être, pour certains auteurs, établi sans avoir recours à la PBH. En revanche, aux stades plus évolués, la biopsie est nécessaire pour définir le stade de la maladie. En pratique cependant, la plupart des praticiens réalisent d'emblée une PBH pour confirmer le diagnostic de CBP et définir le stade évolutif. En revanche, le diagnostic de cholangite sclérosante relève en général de la cholangiographie rétrograde des voies biliaires ou de la cholangiographie IRM.
Alcool
La PBH est également pratiquée pour le diagnostic lésionnel précis et le suivi des patients présentant des pathologies liées à l'alcool.
Des perturbations du bilan hépatique sont aussi souvent retrouvées chez les patients avec une surcharge pondérale : l'élimination des autres causes d'élévation des enzymes hépatiques, un aspect « brillant » du foie en échographie évocateur de stéatose, et la régression des anomalies grâce à l'amaigrissement permettent en général de rattacher les perturbations du bilan hépatique à l'obésité. Cependant, la mise en évidence ces dernières années d'un risque non négligeable de survenue d'une cirrhose dans l'histoire naturelle des stéato-hépatites non alcooliques, en particulier dans certaines circonstances (obésité notable, diabète...), rend aujourd'hui la réalisation d'une PBH souhaitable afin de préciser l'importance de la fibrose, la sévérité de la maladie et son pronostic.
Elévation enzymatique inexpliquée persistante
L'élévation persistante et inexpliquée des enzymes hépatiques est aussi souvent une indication de biopsie du foie. Cependant, le contexte de survenue (âge du patient, tares associées...), le résultat des investigations de base (interrogatoire précisant tous les médicaments pris par le patient, examen clinique, bilan biologique complémentaire...), et la durée d'évolution vont être déterminants quant à l'indication de la PBH.
 Le cas des lésions focales
La place de la PBH dans le diagnostic des lésions focales du foie dépend largement des circonstances du diagnostic. Dans un certain nombre de cas, l'apparition d'un nodule hépatique d'aspect typique en imagerie, associé à une élévation significative de l'alpha-ftoprotéine chez un patient cirrhotique, est suffisante pour le diagnostic de carcinome hépatocellulaire. De même, lorsqu'on envisage un traitement à visée curative, comme une transplantation, la biopsie d'un nodule sur cirrhose est très discutée en raison du risque de dissémination tumorale sur le trajet de ponction. De la même façon, chez un sujet aux antécédents de cancer colique, l'apparition d'une lésion hépatique d'aspect typique ne nécessite pas de biopsie pour porter le diagnostic de métastase.
Dans d'autres circonstances, comme la découverte d'une lésion focale évocatrice de métastase chez un patient sans antécédent ni signe d'appel, seul l'examen histologique permettra éventuellement d'orienter vers un primitif.
Après transplantation
Après transplantation hépatique, la réalisation de PBH est souvent proposée pour diagnostiquer un rejet aigu, une infection à CMV ou une récidive de la maladie initiale, mais les protocoles de surveillance histologique sont très variables d'un centre à l'autre.