Ponction-biopsie hépatique : les complications et les contre-indications

Publié le 14/05/2001

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PRATIQUE

I. COMPLICATIONS

Comme toutes les procédures invasives, la PBH est associée à une mortalité et à une morbidité à mettre en balance avec le bénéfice attendu de l'examen histologique du foie.

 Mortalité : de 0,01 à 0,1 %
La mortalité directement liée à la PBH varie de 0,01 % à 0,1 % : elle est généralement due à une hémorragie intrapéritonéale qui survient le plus souvent chez des patients présentant des facteurs de risque (cirrhose, néoplasie) ; une péritonite biliaire secondaire à la ponction de la vésicule est plus exceptionnellement en cause. La rapidité du diagnostic et de la mise en uvre du traitement adéquat (laparotomie, embolisation) est un élément pronostique essentiel.

 Morbidité
La morbidité globale est difficile à préciser : en effet, la plupart des études sont rétrospectives et certains symptômes, comme les douleurs, ne requérant que de simples antalgiques ne sont pas rapportés.
- Globalement, la douleur (douleur transitoire de l'épaule droite, gêne épigastrique) représente la complication la plus fréquente décrite dans plus de 30 % des cas. Cependant, les douleurs ne sont modérées ou importantes que chez respectivement 3 et 1,5 % des patients.
- Un malaise vagal est également souvent rapporté. - Une hémorragie significative (caractérisée par une chute d'hémoglobine de plus de 2 g/dl) survient dans 0,35 à 0,5 % des cas, alors qu'un saignement infraclinique pourrait survenir dans 23 % des cas. L'hémobilie se manifestant par une douleur biliaire, un ictère et un méléna est plus rare (environ 0,05 %). La création par la biopsie d'une fistule artério-veineuse intrahépatique est fréquente, mais rarement symptomatique.
- L'incidence des ponctions de viscères adjacents (poumon, côlon, rein, vésicule) est comprise entre 0,01 % et 0,1 %.
- D'autres complications plus anecdotiques ont été rapportées : bactériémie transitoire, réaction à l'anesthésie locale, bris de l'aiguille de ponction.

 Risque et bénéfice
La PBH est donc associée à un risque de complications faible, mais inhérent à la technique et peu dépendant de l'opérateur. Le bénéfice attendu pour un patient donné doit être constamment réévalué, en prenant en compte le développement des nouvelles méthodes diagnostiques, en particulier en imagerie et en biologie, ainsi que l'émergence de nouveaux traitements qui ont, ces dernières années, modifié considérablement la prise en charge des maladies du foie et, en conséquence, les indications de la PBH.

II. CONTRE-INDICATIONS

La plupart des contre-indications de la PBH ont été définies par des études anciennes réalisées alors que la technique était moins répandue et que le matériel était moins performant (aiguilles de plus large diamètre que celles utilisées actuellement). C'est pourquoi, si certaines d'entre elles restent du domaine du bon sens, d'autres apparaissent maintenant obsolètes.

 Coopération du malade
La coopération du malade pendant le geste est essentielle à la réalisation de celui-ci. En effet, il est nécessaire que le malade reste immobile pendant la PBH, les mouvements pouvant occasionner un déchirement du parenchyme et de la capsule hépatique et donc, éventuellement, une hémorragie. En cas de non-coopération, la réalisation d'une anesthésie générale peut se discuter.
 Cholestase extrahépatique, angiocholite
La cholestase extrahépatique est généralement considérée comme une contre-indication à la PBH, car elle peut favoriser la survenue de complications telles que des douleurs, une péritonite biliaire, un choc septique et même le décès. Les examens d'imagerie actuellement disponibles (CPRE, cholangio-IRM) permettent généralement d'obtenir un diagnostic dans ces circonstances. L'angiocholite fait également partie des contre-indications classiques de la PBH, en raison du risque de dissémination bactérienne avec péritonite et choc septique.

 Anomalies de la coagulation
Les anomalies de la coagulation sont les contre-indications à la PBH les plus fréquentes. Il a été montré que le risque de saignement augmentait proportionnellement à la valeur de l'INR. Cependant, 90 % des hémorragies se produisent chez des patients avec un INR < 1,3, ce qui démontre bien qu'un INR normal ne protège pas du risque hémorragique. Le taux de plaquettes en dessous duquel la PBH est une contre-indication reste également incertain. La valeur de 100 000/mm3 était classiquement retenue. Mais, une étude réalisée chez 87 patients a mis en évidence que le risque de saignement n'augmentait significativement qu'en dessous de 60 000/mm3. Si le « cut off » pour la valeur des plaquettes reste donc encore assez imprécis, il semble que pour la réalisation d'une biopsie percutanée, la valeur de 60 000/mm3 reste un minimum. Par ailleurs, bien que rarement testées, les anomalies des fonctions plaquettaires ou du temps de saignement peuvent aussi être à l'origine de complications hémorragiques : c'est pourquoi la prise d'aspirine ou d'AINS dans la semaine précédant le geste est généralement déconseillée. De la même façon, la plus grande prudence s'impose quant à la réalisation de ce geste chez les insuffisants rénaux, en particulier hémodialysés, chez qui existent souvent des anomalies des fonctions plaquettaires.

 Ascite tendue
L'existence d'une ascite tendue fait également partie des contre-indications à la PBH. Les raisons vont de la forte probabilité de ponction blanche liée à la distance entre la paroi abdominale et le foie au risque de saignement incontrôlable dans l'ascite. Il semble évident que, en présence d'une ascite tendue, la réalisation préalable d'une paracentèse est souhaitable et permet ensuite de pratiquer la biopsie sans augmentation de risque.

 Lésions kystiques
La biopsie des lésions kystiques est également déconseillée, car certaines d'entre elles peuvent communiquer avec l'arbre biliaire et ainsi être à l'origine de péritonite biliaire. La suspicion de kyste hydatique est classiquement une contre-indication absolue à la PBH en raison du risque de dissémination et de réaction anaphylactique. Mais plusieurs études récentes ont montré la faisabilité de la ponction des kystes hydatiques à des fins diagnostiques et thérapeutiques (injection de sérum salé hypertonique ou d'éthanol) sous échographie, avec des aiguilles de gros diamètre, et sous couverture antiparasitaire, sans risque majeur.

 Amylose
L'amylose fait partie des contre-indications à la PBH depuis 1947, après la description de plusieurs cas de décès par hémorragie. En 1961, Stauffer ne rapportait qu'un seul cas d'hémorragie contrôlable sur une série de 18 PBH réalisées pour amylose ; depuis, la PBH reste proposée dans le bilan des hépatomégalies d'origine indéterminée, mais, bien entendu, en cas de forte suspicion d'amylose, la biopsie rectale reste un moyen diagnostique plus simple.

III. CONCLUSION
La PBH reste l'examen de référence indispensable pour déterminer le diagnostic et le profil évolutif de la plupart des maladies chroniques du foie. Ses complications sont rares et surtout représentées par l'hémorragie. Ce risque motive la plupart des contre-indications à sa réalisation par voie transpariétale. Lorsque l'examen est cependant indispensable, une biopsie par voie transjugulaire peut être envisagée.