Comme toutes les sinusites chroniques, la polypose naso-sinusienne est définie par l'association de signes fonctionnels rhinosinusiens à des signes endoscopiques et radiologiques (TDM) existant depuis plus de trois mois.
Les principaux signes fonctionnels sont la rhinorrhée antérieure et/ou postérieure matinale, muqueuse ou muco-purulente, l'obstruction nasale intermittente, les céphalées (surtout présentes dans les sinusites sphénoïdales), les sinusalgies, l'hyposmie ou l'anosmie et la toux chronique due à l'irritation bronchique.
L'endoscopie souple ou rigide réalisée après anesthésie locale visualise l'atteinte d'un ou de plusieurs méats sinusiens et la présence de polypes, en général bilatérale, mais pas forcément symétrique. Le scanner (en coupe axiale et coronale sans injection) confirme l'atteinte diffuse : les polypes prennent naissance au niveau des cellules ethmoïdales postérieures, puis descendent dans la fosse nasale. « Le scanner ne doit jamais être effectué en pleine poussée de réchauffement, insiste le Dr A. Corré , mais, idéalement, une semaine après une cure d'antibiotiques et de corticoïdes ; un deuxième scanner pouvant être envisagé trois semaines après, dès le retour à l'état de base. »
Rechercher un terrain allergique
Avant de commencer le traitement, il est très important de faire un bilan général : recherche d'un asthme par des EFR ou d'une hyperréactivité bronchique (associés dans 30 % des cas), d'un terrain allergique, d'une intolérance à l'aspirine et aux AINS entraînant une crise d'asthme (triade de Widal). Il faut savoir aussi chez l'adulte jeune, devant une polypose qui commence à l'âge de 20 ans, évoquer le diagnostic de mucoviscidose et demander un test à la sueur.
Selon son importance, la polypose est gradée en trois stades :
- le stade I, qui qualifie les polyposes confinées au méat ;
- le stade II qui inclut les polyposes de gravité intermédiaire ;
- le stade III, où les polypes s'extériorisent hors des fosses nasales.
Quel que soit le stade, le traitement est toujours médical en première intention et associe :
- une hygiène nasale qu'il faut apprendre au patient (mouchage, désinfection rhinopharyngée avec du sérum physiologique en abondance, au moins deux fois par jour) ;
- un traitement des foyers dentaires qui constituent un facteur d'aggravation et de poussée de réchauffement ;
- des cures d'antibiotiques et de corticoïdes per os : les corticoïdes constituent la base du traitement des polyposes naso-sinusiennes ; la cure d'antibiocorticoïdes doit être poursuivie une semaine, mais ne peut être renouvelée plus de trois fois par an, pour limiter l'imprégnation cortisonique. L'antibiothérapie est soit une association amoxicilline-acide clavulanique, soit une céphalosporine, une quinolone ou la pristinamycine ;
- une corticothérapie inhalée qui fait partie du traitement de fond de la polypose, poursuivie plusieurs mois. « Nous recommandons les formes nouvelles à effets prolongés, deux prises par jour, qui permettent une bonne observance, précise le Dr A. Corré . Il faut proscrire, en revanche, toute injection parentérale de corticoïdes. »
Le traitement chirurgical n'est envisagé qu'en cas d'échec du traitement médical, très fréquent dans le stade III. C'est l'ethmoïdectomie par voie endo-nasale, sous contrôle optique, qui vise non pas à retirer les polypes, mais à ouvrir toutes les cavités sinusiennes, pour favoriser la pénétration du traitement local. Cela étant, le traitement chirurgical ne dispense ni de l'hygiène nasale ni de la corticothérapie inhalée. La résection chirurgicale améliore souvent de manière importante l'obstruction nasale, réduit les poussées de surinfection et le nombre de crises d'asthme chez les polypeux asthmatiques.
D'après la communication du Dr Alain Corré, fondation A.-de-Rothschild, Paris.
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