La polyarthrite rhumatoïde (PR) très précoce se caractérise par la persistance pendant douze semaines de symptômes définis par les critères de l'American College of Rheumatology (ACR). A ce stade, les patients ont encore une chance de guérison et une étude suggère que l'administration d'une seule dose de stéroïdes peut entraîner une rémission totale chez 50 % des patients. Toutefois, le nombre de malades pouvant ainsi entrer en rémission est pour l'instant inconnu et des travaux ayant pour but d'évaluer le pourcentage de sujets pouvant bénéficier d'une intervention thérapeutique précoce sont en cours.
Adresser le patient au spécialiste le plus tôt possible
Il apparaît en tout cas important que le rhumatologue puisse examiner le plus tôt possible les patients suspects d'une PR ou présentant des facteurs de risque d'une PR. Malheureusement, le délai de consultation est actuellement de plus de trois mois dans la moitié des cas.
Lorsque le diagnostic de PR est établi précocement, c'est-à-dire lorsque les symptômes durent depuis plus de douze semaines et que les critères de l'ACR sont réunis, il est évident aujourd'hui que le patient doit être traité immédiatement avec des DMARD (médicaments antirhumatismaux modifiant la maladie), car ceux-ci ont un impact sur la morbidité et la mortalité à long terme. Les interventions thérapeutiques les plus précoces après le diagnostic permettent, en effet, une amélioration clinique et fonctionnelle significative et retardent le taux de progression des érosions articulaires. A l'inverse, des lésions irréversibles sont observées dès un retard de huit à neuf mois à l'instauration du traitement.
Chez les patients dont le diagnostic est confirmé, la question est de savoir quel(s) médicament(s) donner en première intention et selon quelles modalités thérapeutiques : escalade thérapeutique, traitement continu ou traitement d'attaque à forte dose puis lentement dégressif...
En monothérapie, il semble que la sulfalazine ou le méthotrexate donné en première intention apportent un bénéfice supérieur à celui des autres DMARD, ces deux médicaments seuls ou associés étant d'efficacité équivalente. Il existe cependant des arguments en faveur de la trithérapie qui peut comporter de faibles doses de corticostéroïdes. Le rapport bénéfice/ risque de ces derniers est néanmoins encore mal connu.
Il est aussi possible d'augmenter les doses de méthotrexate jusqu'à 7,5 mg à 20 mg par semaine pendant huit semaines. Cependant, chez presque un patient sur deux, le traitement est arrêté pour cause de toxicité au bout de quelques années.
Quant aux modalités d'administration, elles sont diverses. Il peut s'agir de l'association de trois DMARD dont la posologie sera modulée, voire diminuée, en fonction de la réponse, à partir de la trentième semaine et poursuivie par un traitement de fond avec un seul produit.
Le traitement peut également être continu avec initiation précoce d'une mono- ou d'une bithérapie à doses importantes poursuivies pendant plusieurs semaines ; ou bien, on peut choisir une monothérapie à dose forte, puis dégressive, avec association ultérieure de un ou deux DMARDs en cas de réponse incomplète à la monothérapie. Quoi qu'il en soit, il est important de maintenir une thérapeutique agressive pendant un temps suffisamment long pour obtenir un résultat satisfaisant.
Chez environ les trois quarts des patients prenant des DMARD traditionnels, la rémission reste malheureusement incomplète ; les DMARD biologiques (biothérapie) seuls ou en association avec les DMARD traditionnels comme le méthotrexate méritent alors d'être essayés.
Les DMARD biologiques récemment mis à la disposition des malades sont des agents biologiques visant une inhibition de l'IL1 et du TNF, cytokines clés dans la pathogénie de la PR. Quatre d'entre eux ont été introduits dans l'Union européenne et aux Etats-Unis : l'infliximab, l'étanercept, l'adalimumab et l'anakinra.
Biothérapies : les schémas thérapeutiques
à l'étude
Ils ont été comparés aux DMARD conventionnels : une étude réalisée avec l'étanercept et le méthotrexate n'a pas montré de bénéfice majeur au cours de la première année, mais les résultats ne sont pas encore connus à long terme. Des posologies élevées d'infliximab pendant six mois sont susceptibles d'amener une rémission immédiate, mais sans bénéfice à long terme. En revanche, une étude randomisée infliximab ou placebo comparé au méthotrexate a montré des bénéfices importants, en particulier au cours de la première année, et se maintenant au moins au cours des douze mois suivant. Plusieurs études sont en cours pour trouver les schémas thérapeutiques optimaux.
Lorsque la polyarthrite rhumatoïde est établie et stable sous traitement, faut-il intensifier la thérapeutique et quel bénéfice peut-on en attendre ? La difficulté de réponse est liée au manque actuel de marqueurs fiables et adaptés de l'inflammation. Globalement, le traitement de fond doit être maintenu avec éventuellement une intensification de la thérapeutique en préservant un bon ratio bénéfice/risque en cas de reprise de l'évolution.
Dans les PR résistantes aux médicaments soit par échappement thérapeutique, soit à cause de la toxicité médicamenteuse, le recours aux biothérapies apparaît aujourd'hui justifié. Ils réduisent rapidement les symptômes et améliorent les capacités fonctionnelles et la qualité de vie des patients pendant plusieurs années. Ils inhibent la progression des lésions articulaires et ont un ratio bénéfice/risque très favorable qui permet de les utiliser en toute sécurité. Ces produits représentent donc un réel progrès dans le traitement des formes sévères auxquelles ils doivent être réservés.
D'après la communication de P. Emery (Royaume-Uni).
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