Pneumopathies d'hypersensibilité : comment distinguer les étiologies domestiques et professionnelles

CONGRES HEBDO

Les pneumopathies d'hypersensibilité (PHS) aiguës ou subaiguës, de mécanisme immuno-allergique, résultent de l'inhalation chronique d'antigènes de nature organique entraînant une infiltration pulmonaire lymphocytaire. Plus d'une centaine d'antigènes ont été répertoriés, et la liste s'allonge régulièrement. L'enquête étiologique revêt ainsi une importance particulière, avec des retombées d'ordre diagnostique et préventif.

Trois circonstances cliniques

On distingue classiquement trois situations en fonction du contexte de survenue. Des PHS sont liées aux activités professionnelles, dont les plus connues sont le poumon de fermier, le poumon d'éleveur d'oiseaux ou celui de champignonniste. Les secondes surviennent lors d'une activité de loisir, comme les « courses » de pigeons ou, pour l'anecdote, la pratique du saxophone, qui peut entraîner l'inhalation de moisissures. Enfin, les PHS « domestiques » surviennent dans les zones humides, les ambiances confinées, mal ventilées, propices au développement de moisissures, comme les salles de bains ou buanderies.

Un syndrome pseudogrippal

Paradoxalement, la présentation clinique la plus caractéristique n'a rien de spécifique. C'est celle d'un syndrome pseudogrippal associant un état subfébrile, des courbatures, une toux, un essoufflement, de survenue semi-retardée par rapport à l'exposition. Chez les fermiers, en l'absence habituelle de périodes d'éviction antigénique, telles que week-end ou congés, la relation entre les symptômes et l'exposition est souvent difficile à établir.
Les formes subaiguës sont souvent dominées par des signes généraux, fatigue et amaigrissement, alors que les signes respiratoires peuvent passer au second plan. Plus rarement, une insuffisance respiratoire s'installe progressivement sur plusieurs années.

L'interrogatoire est rarement suffisant

Le seul traitement efficace de cette maladie est l'éviction antigénique ou, au minimum, la réduction de la quantité d'antigènes inhalés. C'est pourquoi l'enquête étiologique est capitale, en particulier dans les formes domestiques ou lorsqu'une étiologie professionnelle inhabituelle est suspectée. L'interrogatoire est nécessaire, mais rarement suffisant. Il cherche à établir une relation entre les symptômes et l'exposition. Parfois, il n'aboutit qu'à privilégier la piste professionnelle ou domestique. Il doit être complété d'une étude de poste ou d'une visite du domicile, si possible par un enquêteur ayant des compétences en mycologie étant donné la grande fréquence des étiologies fongiques. Si la source antigénique est identifiée, il convient d'effectuer des prélèvements et, quand elle est de nature organique, de les mettre en culture afin de caractériser les micro-organismes.
L'étape suivante consiste à rechercher des précipitines sériques dirigées contre les extraits totaux de la source antigénique ou, quand cela est possible, contre les micro-organismes identifiés.
Dans certains cas, aucune source antigénique n'est identifiée, et on peut s'aider de prélèvements aérobiologiques, qui peuvent parfois réserver des surprises et/ou de tests d'éviction antigénique, simples ou sélectifs, que l'origine suspectée soit domestique ou professionnelle.
Les tests de provocation en cabine avec l'antigène suspecté ne sont plus recommandés dans les PHS.

D'après un entretien avec le Pr Jean-Charles Dalphin (CHU de Besançon).