Pneumopathie aiguë : le score de Fine au secours de l'urgentiste

CONGRES HEBDO

Le pourcentage de patients hospitalisés après avoir été reçus dans un service d'urgence pour pneumopathie aiguë communautaire varie, aux Etat-Unis, de un à trois selon les zones géographiques. Le coût global de la prise en charge d'un de ces malades fluctue ainsi d'un facteur 1 à 20. Si l'on ajoute à ces disparités les conséquences à la fois médicales et financières de l'occupation indue des lits de médecine ou de réanimation, on comprend l'importance de la définition de critères précis de gravité de cette pathologie fréquente, sur lesquels on puisse s'appuyer pour l'orientation ultérieure du malade : traitement ambulatoire, unité d'hospitalisation de courte durée, service de médecine ou lit de réanimation.
En France, la prise en charge de ces patients est principalement encadrée par le guide d'évaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé publié par l'ANAES en décembre 2001 et intitulé « les pneumopathies aiguës communautaires ». Ce recueil rédigé à partir des recommandations de l'AFSSAPS, de la Société de pneumologie de langue française et de la Société de pathologie infectieuse de langue française souligne d'emblée la grande variabilité des pratiques médicales et déplore l'absence de recommandations claires sur la stratégie d'hospitalisation.
Ces trois textes, du reste assez superposables, qui ont servi de base au guide de l'ANAES, offrent une liste précise de critères de gravité (reflets, en somme, de toute détresse vitale d'origine respiratoire, hémodynamique ou neurologique), qui, associés à la présence de circonstances particulières aggravantes (des complications locales telles qu'une pleurésie ou une abcédation, mais aussi des conditions socio-économiques ou comportementales susceptibles d'hypothéquer le bon déroulement du traitement en ambulatoire), doivent entraîner l'hospitalisation immédiate du patient... sans préciser toutefois dans quel service.
Le Dr Roupie souligne que ces recommandations - parfois discutables ou imprécises - fondées sur un consensus d'experts n'ont pas été validées par des études prospectives démontrant leur utilité réelle.

Des critères de non-hospitalisation

Il propose donc une utilisation plus large du score publié en 1997 par l'équipe universitaire de Pittsburgh, dirigée par Michael Fine. Quel est donc son intérêt par rapport aux recommandations des sociétés savantes françaises ?
Tout d'abord, le score de Fine (1) s'attache à définir, à l'inverse des textes sus-cités, les critères de non-hospitalisation et donc d'identifier les patients à faible risque. Ces critères prennent en compte l'âge du patient, les données de comorbidité et de l'examen clinique. Ainsi, un patient de moins de 50 ans, sans antécédent notable et dont les paramètres vitaux (conscience, fréquences respiratoire et cardiaque, température) ne sont pas altérés, entre dans la classe de risque le plus faible (score I) et sera traité en ambulatoire. Dans tous les autres cas, on calculera un score fondé sur dix-neuf paramètres cliniques et paracliniques rapidement obtenus aux urgences. Les patients classés II bénéficieront également d'un traitement ambulatoire. Les malades de stade III seront, si possible, accueillis dans un service d'hospitalisation de courte durée. Enfin, seuls sont admis en réanimation d'emblée les patients dont le score de Fine est classé IV ou V.

Une diminution du coût moyen de la prise en charge

Outre sa précision et sa simplicité, le score de Fine a l'avantage d'avoir été validé par une étude multicentrique américaine pour la part des patients (non immunodéprimés) entrant dans les classes IV et V. Dans cette population, son utilisation a permis, par rapport à un groupe comparable de malades pris en charge de façon traditionnelle, de réduire la variabilité des pratiques et surtout d'entraîner une diminution du coût moyen de la prise en charge par patient sans pour autant en compromettre l'efficacité médicale.
La validité du score de Fine pour les autres classes de patients est en cours d'évaluation au Canada et aux Etats-Unis, mais aussi en Europe. S'il ne peut être extrapolé sans réserve à la population française, il semble pouvoir être utilisé avec profit pour identifier les patients vus aux urgences appartenant à une classe de risque inférieure ou égale à III.

(1)M. Fine et coll., « A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia », « N Engl J Med » 1997 ; 336 : 243-250.
D'après la communication du Pr E. Roupie, service d'accueil et d'urgences, hôpital Henri-Mondor, Créteil.