CONGRES HEBDO
On a longtemps opposé les pneumonies franches aux pneumonies atypiques, les pneumonies franches étant alvéolaires, souvent systématisées et pneumococciques, et les pneumopathies atypiques, se traduisant plutôt par une infiltration interstitielle ou alvéolo-interstitielle, plus souvent dues à mycoplasme ou à Chlamydia pneumoniae. En fait, le concept de pneumopathie atypique est actuellement remis en cause dans la mesure où l'on ne peut pas préjuger de manière formelle d'un diagnostic bactériologique sur des données radiologiques. Ainsi, il faut savoir, devant une pneumopathie atypique de l'adulte jeune, sans signe de gravité, suggérer éventuellement un autre micro-organisme qu'un mycoplasme ou Chlamydia pneumoniae habituellement en cause et, inversement, devant une pneumonie franche, alvéolaire et systématisée, évoquer non seulement le pneumocoque, mais également le mycoplasme qui est parfois en cause. Certains signes cliniques, tels qu'une bradycardie, des troubles digestifs et un syndrome confusionnel, évocateurs de légionellose, ne se rencontrent que dans un petit nombre de cas. La plupart du temps, le tableau clinique est non spécifique.
Les pneumonies mixtes
Une autre notion est la fréquence des pneumonies mixtes. Un certain nombre d'études ont montré que les pneumonies mixtes à pneumocoque et mycoplasme, pneumocoque et Chlamydia pneumoniae, pneumocoque et Legionella n'étaient pas exceptionnelles. « Là encore, insiste le Pr Léophonte (CHU Rangueil) , la seule orientation radioclinique doit être pondérée et, devant des signes de gravité, on devra, dans le cadre d'une antibiothérapie empirique, couvrir les deux micro-organismes, c'est pourquoi, toutes les recommandations devant une pneumopathie qui ne fait pas sa preuve et qui évolue avec des signes de gravité suggèrent l'association d'une bêtalactamine avec un macrolide ou une fluoroquinolone active sur le pneumocoque. »
Sur le plan microbiologique, il n'est pas toujours facile d'affirmer la présence de tel ou tel micro-organisme. Autant l'identification d'un pneumocoque ou d'un staphylocoque est relativement aisée, car on va rechercher le germe par prélèvement protégé d'une expectoration, autant la mise en évidence du mycoplasme est souvent indirecte et tardive à partir d'une séroconversion nécessitant deux sérums à quinze jours d'intervalle. La recherche rapide de M. pneumoniae et C. pneumoniae par PCR reste limitée à quelques laboratoires spécialisés.
Pour certains micro-organismes - en particulier les Legionella -, le sérodiagnostic peut nécessiter jusqu'à deux mois. D'où l'intérêt de l'antigénurie (recherche de l'antigène Legionella dans les urines) qui permet un diagnostic rapide des légionelloses de sérotype 1 qui représentent de 80 à 90 % des légionelloses. On dispose aussi d'une antigénurie pour le pneumocoque.
La résistance d'une pneumopathie aux bêtalactamines doit faire évoquer la présence d'une légionelle, deuxième agent des pneumonies communautaires graves ou aggravées. Le traitement standard d'une légionellose est fondé sur l'administration d'érythromycine (3 g/j) pendant trois semaines. Un traitement plus court est possible avec l'azithromycine injectable, qui n'est pas encore disponible en France. Les autres molécules, les fluoroquinolones et les kétolides, sont également très actives.
Des nouvelles fluoroquinolones et les kétolides
La mise à disposition de nouvelles fluoroquinolones (antipneumococcique) et des kétolides pose le problème de leur place respective par rapport au traitement de base par bêtalactamine (amoxicilline 3 g) et/ou macrolides. Une meilleure activité des kétolides sur le pneumocoque et l' Haemophilus influenzae pourrait les faire privilégier au cours des pneumopathies atypiques de l'adulte jeune. La place des fluoroquinolones se situerait plutôt chez les sujets à risque comme alternative à l'association bêtalactamine-macrolides.
D'après un entretien avec le Pr Paul Léophonte, service de pneumologie, CHU Rangueil.
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