Pneumonie aiguë communautaire : le CNGE s’affranchit de la radiographie pulmonaire

Publié le 07/01/2016

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Crédit photo : DU CANE MEDICAL IMAGING LTD/SPL/

Le conseil scientifique du CNGE vient de publier un avis réclamant une remise à plat des recommandations françaises de 2010 sur la place de la radiographie du thorax dans la prise en charge des pneumonies aiguës communautaires (PAC) à la lumière de nouvelles données de recherche en soins primaires.

En effet, la dernière recommandation de 2010 indique que « le diagnostic repose sur l’association de symptômes généraux et pulmonaires non spécifiques et sur la présence d’une opacité alvéolaire systématisée d’apparition récente à la radiographie thoracique, anomalie radiographique considérée actuellement comme la référence pour définir un cas ». Cet examen serait donc urgent et indispensable dès lors qu’on suspecte un diagnostic de pneumonie puisque l’antibiothérapie doit être initiée « dès le diagnostic porté », idéalement dans les 4 heures, en raison de la gravité potentielle des PAC à S. pneumoniae.

Pour le CNGE, cette conduite à tenir pose problème en pratique de soins primaires. D’une part, « cette imagerie manque de précision diagnostique en particulier chez les patients âgés. Les PAC se traduisent par des opacités de caractéristiques extrêmement diverses. Le risque est de faire un diagnostic soit par excès (....), soit de le méconnaître (…). » D’autre part, l’accès à une radiographie en ville peut représenter une authentique difficulté.

Mais surtout, une récente étude française de médecine générale, coordonnée par le Pr Henri Partouche (département de médecine générale de Paris V), a montré que sur 886 patients inclus par 267 médecins généralistes métropolitains pour une suspicion de PAC, la réalisation ou non de la radiographie thoracique n’a pas modifié l’évolution de la maladie. 172 (19 %) patients n’ont pas eu de radiographie et 151 (36%) en ont bénéficié. 836 (95%) patients ont reçu des antibiotiques dès la consultation initiale quel que soit le « statut radiologique ». La pathologie a évolué favorablement dans la majorité des cas [3 (0,3%) décès et 62 (6,9%) hospitalisations] et que les patients aient été radiographiés ou pas.

Ces données de soins primaires seraient confortées par les recommandations de la British Thoracic Society qui privilégient l’évaluation du risque de décès du patient aux dépens de la confirmation diagnostique. Selon les Britanniques, la radiographie systématique n’est plus de mise sauf en cas de doute diagnostique, d’évolution défavorable ou pour les patients considérés à risque de pathologies sous-jacentes.

Forts de ces constatations, les Drs Henri Partouche, Josselin Le Bel, Serge Gilberg, signataires de cet avis, réclament donc une actualisation des recos françaises « par un groupe pluridisciplinaire tenant compte des données de la recherche en soins primaires ». Et insistent sur la nécessité de nouvelles études en soins primaires pour isoler des critères discriminants de PAC permettant de mieux cibler l’antibioprescription.