DÉBUT MAI, la montée en charge de la réforme de l’assurance-maladie a franchi un nouveau cap. Plus des trois-quarts (76 %) des assurés sociaux du régime général âgés de plus de 16 ans ont désormais choisi un médecin traitant. Sur une semaine d’activité médicale, «80,3%» des assurés consultent un médecin en «respectant le parcours de soins», selon un document de la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam). Parmi les consultations s’inscrivant dans le parcours de soins, 83 % sont dispensées par le médecin traitant lui-même ou par un autre praticien après orientation du patient par le médecin traitant. Sont considérés aussi conformes au parcours de soins coordonné : les actes chez un spécialiste en accès spécifique comme l’ophtalmo ou le gynéco (13 %), les soins donnés aux patients en déplacement (moins de 1 %), ainsi que les actes réalisés par le praticien chargé de remplacer le médecin traitant en son absence (environ 3 %).
La Cnam évalue à «19,7%» la part des consultations «hors parcours» parmi toutes celles soumises au dispositif (hors cas d’urgence et consultations des patients de moins de 16 ans qui n’ont pas à choisir un médecin traitant).
Le classement « hors piste » concerne essentiellement des patients dépourvus de médecin traitant (12,6 %). Mais il peut y avoir aussi deux autres motifs : «aucune rubrique renseignée sur la feuille de soins» ou consultation chez un généraliste qui n’est pas le médecin traitant (5,42 %), ou bien consultation «hors coordination des soins» (1,60 %).
Par ailleurs, sur les quatre premiers mois de l’année, les conciliateurs des caisses ont été saisis par 3 242 patients. Seulement 10 % des saisines ont été motivées par des «difficultés à trouver un médecin traitant» (contre 33 % en 2005).
Maîtrise : les ALD perdent du poids
La maîtrise médicalisée des dépenses pour les patients atteints d’une affection de longue durée (ALD) poursuit sa montée en charge, selon un document présenté aux conseillers de l’Union nationale des caisses d’assurance-maladie (Uncam). Sur le poste ALD, qui représente environ 40 % des dépenses de soins de ville, l’application plus stricte des règles de l’ordonnancier bizone aurait permis de faire reculer d’environ trois points le «ratio ALD» (pourcentage de dépenses prises en charge à 100 % sur l’ensemble des dépenses), depuis janvier 2006, par rapport à l’évolution tendancielle de ce ratio depuis les trois dernières années. Or l’objectif de maîtrise fixé par l’avenant conventionnel n° 12 consiste à faire baisser de 4 points ce ratio pour 2006.
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