L'évaluation de la plaie doit avant toute chose établir le diagnostic : escarre, ulcère veineux, ulcère artériel, plaie sur pied diabétique (en sachant que plusieurs composantes peuvent exister), et évaluer l'état général du patient.
Les exsudats sont à identifier par leur qualité (lymphe, sang, pus...) et par leur quantité. Les stades d'atteinte des tissus sont à définir : nécrose noire et sèche, nécrose molle, fibrine, bourgeon, profondeur et surface de l'atteinte. Le statut bactériologique est enfin à préciser : toute plaie est colonisée mais est-elle infectée ? La concentration bactérienne de 10 puissance 5 bactéries/gramme de tissu ou quatre écouvillonnages différents positifs en quadrant sont des signes classiques de l'infection, associés aux signes cliniques (chaleur, rougeur, douleur, dème).
Il est indispensable de créer les conditions idéales permettant la détersion autolytique, donc d'avoir un milieu humide mais contrôlé.
Différent de la détersion, le nettoyage doit être efficace par rapport à la plaie, sans danger pour le malade et la plaie, non douloureux, sans risque pour le soignant et l'environnement. Différentes techniques peuvent être utilisées : nettoyage à la compresse (scrubbing), bain (soaking) ou brancard douche, irrigation à pressions variables. Le liquide doit être tiédi afin d'éviter la diminution de la température et de la plaie (retard de cicatrisation). Ce nettoyage va ôter les souillures visibles (résidus de pansement, exsudat), diminuer les odeurs en éliminant les causes, préparer la détersion (lyse des tissus morts, limitation ou destruction des bactéries).
Néanmoins, la plus grande prudence s'impose au cours de ce nettoyage qui peut, s'il est mal réalisé, être douloureux, traumatisant, inefficace, voire entraîner une dispersion bactérienne. Quant aux produits, ils peuvent être toxiques pour la peau et les cellules vivantes de la plaie, et entraîner des désordres généraux par absorption systémique au niveau des tissus sains, ainsi que des allergies.
Ne pas faire mal, ne pas léser les tissus sains
Le choix d'une ou de plusieurs techniques de détersion dépend des caractéristiques de la plaie et des objectifs posés. La détersion peut être mécanique (pinces, ciseaux, bistouri, curette). Il importe de ne pas faire mal, de ne pas léser les tissus sains, ni de faire saigner. Antalgiques et parfois anesthésie sont nécessaires. Si le geste atteint les tissus profonds, il sera réalisé au bloc par un chirurgien. Cette technique, dont l'avantage réside dans la rapide excision des tissus nécrosés et la diminution du risque infectieux, doit être maîtrisée et l'opérateur expérimenté.
Peu utilisée en France, la détersion enzymatique (collagénase, steptokinase, fibrinolyse, trepsyne, krilase, bromélaïne et papaïne urée) tend à se développer. Quant à l'utilisation d'asticots stériles, ce mode reste peu usité, malgré son efficacité, du fait de son effet psychologique très négatif. En revanche, le débridement par liquide sous pression permet de « découper » des tissus morts sans douleur et à moindre risque par rapport aux ciseaux ou scalpels.
Le choix des pansements actifs
Enfin, en ce qui concerne les pansements actifs, dont il existe une grande variété sur le marché, le choix se fait selon l'état de la plaie. Un pansement gras type vaseline sera utilisé pour ramollir une nécrose ; un pansement salé hypertonique nécessitera de protéger les tissus sains ; l'hydrogel sous film polyuréthane ou hydrocolloïde humidifie la plaie mais est contre-indiqué s'il existe une infection sous la nécrose ; les pansements au charbon (combinés à d'autres pansements) permettent une diminution de la charge bactérienne et des odeurs ; quant aux hydrocellulaires, il ont peu d'indication à ce stade de détersion.
Enfin, les antimicrobiens à base d'ions d'argent sont efficaces avec un large spectre antimicrobien et un probable effet anti-inflammatoire sur les plaies à cicatrisation lente, comme l'ont montré de récentes recherches précliniques.
Symposium Smith-Nephew, organisé dans le cadre du congrès « Plaie et Cicatrisation », auquel participaient M. Guyot (Lyon) et les Drs M. Romanelli (Italie) et R. Burrell (Canada).
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