Dans les différents pays où il a été mis en œuvre ces dix dernières années, le paiement à la performance (P4P) des médecins s’est révélé décevant en termes de progrès de santé publique, observent les Pr McKethan (Université de Caroline du Nord) et Jha (Boston), dans un point de vue publié dans le JAMA.
Plutôt que d’expliquer les résultats moyens par la faiblesse des incitations financières (primes, bonus) ou encore le choix des critères retenus, les experts avancent une autre hypothèse : les patients inclus dans les programmes de paiement à la performance sont mal choisis car les catégories ne sont pas assez ciblées.
Leur raisonnement est simple. La majorité des patients (ceux qui ont accès aux soins primaires, souffrent de maladies bénignes) n’ont pas vocation en réalité à être inclus dans des programmes de P4P car leurs indicateurs de santé publique sont déjà proches des objectifs fixés. En clair, ces patients sont déjà rigoureux et « observants » (vis-à-vis des prescriptions, traitements et recommandations de prévention), les marges de progrès sont donc limitées et les « bonus » par patient sont minimes pour les médecins qui les suivent.
En revanche, une minorité de malades cumulant les facteurs de risque passe entre les mailles du filet. Ce sont ces patients à risque (une petite partie des personnes diabétiques par exemple) qu’il faudrait cibler dans les programmes de P4P avec deux objectifs : des progrès majeurs de santé publique et des bonus par patient plus conséquents pour les praticiens qui permettent d’obtenir ces résultats.
Éparpillement
Autrement dit, le schéma de rémunération des médecins au mérite en vigueur dans de nombreux pays, trop général, est souvent une perte de temps et d’énergie, jugent les auteurs. Un système d’incitations ciblé sur les patients à haut risque et les cas problématiques serait plus pertinent mais aussi plus motivant pour la profession. Au lieu d’éparpillerle budget du P4P (pour des patients observants qui auraient de toute façon des bons scores), il serait préférable de récompenser « le travail à haute valeur ajoutée des professionnels », résument les auteurs.
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