Place du traitement hormonal et de la tibolone

« EN AOÛT 2002, les résultats de l’étude WHI ont remis en cause le traitement hormonal substitutif (THS), du fait de l’apparition d’évènements cardio-vasculaires alors qu’on pensait que ce traitement était cardio-protecteur », a expliqué le Dr David Elia (Paris). Prévue pour une durée de 8 ans, l’étude a été interrompue au bout de 5,2 ans du fait d’une augmentation significative du risque d’infarctus du myocarde (IDM) et d’accident vasculaire cérébral (AVC). En outre, les résultats ont montré une augmentation du risque de cancer du sein, connue déjà depuis 1997. Elle semble liée à la durée du traitement. Par ailleurs, il a été mis en évidence une diminution du risque de cancer du côlon et une prévention efficace du THS sur le risque fracturaire de l’ostéoporose ; mais ces résultats sont passés pratiquement inaperçus. Le risque de cancer du sein est fonction de la nature des traitements hormonaux. Dans l’étude WHI, où les femmes étaient traitées par oestrogènes seuls, le risque de cancer du sein et d’IDM n’était pas augmenté, contrairement à celui des AVC. Ainsi, la molécule progestative semble déterminante. Quant à la progestérone micronisée, dans l’étude française E3N, elle ne semblait pas augmenter le risque de cancer du sein, contrairement aux autres molécules. En ce qui concerne la tibolone, les arguments en sa faveur sont encore parcellaires, car reposant uniquement sur des études réalisées in vitro. L’étude Liberate dont les résultats sont attendus pour 2008 permettra de conclure.

Les recommandations de l’Afssaps.

«L’AFSSAPS a émis un certain nombre de recommandations pour le traitement hormonal», a rappelé le Dr Evelyne Drapier-Faure (Lyon). Il ne doit pas être prescrit systématiquement lorsque la femme ne se plaint pas de symptômes climatériques. Dans le cas contraire, il est prescrit sous certaines conditions : pour la durée la plus courte possible, tant que persistent les symptômes, avec la plus petite dose efficace. Depuis janvier 2006, en ce qui concerne la prévention de l’ostéopénie et de l’ostéoporose, le traitement hormonal est réservé aux femmes de 50-60 ans, qui ont une ostéopénie mais n’ont pas de fracture. La balance des bénéfices et des risques du THS doit être évaluée avant toute prescription, puis au moins une fois par an. Comme l’a montré l’étude WHI, le THS améliore les troubles climatériques, les douleurs et raideurs articulaires, prévient l’ostéopénie et l’ostéoporose, diminue le risque de cancer du côlon et ne modifie pas le poids. Les femmes qui sont traitées dès le début de la ménopause n’ont pas d’augmentation du risque coronarien. Et les oestrogènes par voie cutanée n’augmentent pas le risque d’accidents thrombotiques. Cette voie d’administration doit être choisie chez les femmes à risque artériel et veineux. Quant aux AVC, leur survenue ne s’explique pas sur le plan physiopathologique. Enfin, toutes les études montrent une petite augmentation du risque de cancer du sein après 5 ans de traitement. Le THS doit donc être prescrit au moment de la ménopause, mais pas au-delà de 3 à 5 ans. Il est important de vérifier la pression artérielle deux fois par an. Enfin, le fait que la progestérone micronisée semble neutre sur le sein est à confirmer.

Une action sur l’endomètre.

«La tibolone présente un certain nombre d’avantages par rapport au traitement hormonal», a souligné le Dr Evelyne Drapier-Faure (Lyon). Du fait de son action neutre sur l’endomètre, elle peut être prescrite à des femmes qui ont des antécédents de méno-métrorragies... Au niveau du sein, elle diminue la prolifération cellulaire et l’apoptose, et modifie des activités enzymatiques qui contribuent à diminuer la concentration d’oestrogènes dans la cellule mammaire. Elle n’entraîne pas de mastodynie et n’augmente pas la densité mammaire radiologique.

« Ménopause et hormones » session parrainée par les Laboratoires Organon.